Sadettin Orhan'ın kaleminden 'Sağlık hizmetleri rehberi' yazı dizisi
Sağlık Hizmetleri Rehberi-1
Başlarken…
Son yıllarda sağlık ve sosyal güvenlik alanında yapılan düzenlemeleri, işin uzmanı olarak bizler takip etmekte zorlanıyoruz. Bu durumda vatandaşın kafasının ne kadar karıştığını tahmin etmek zor değil. Nitekim BUGÜN’deki köşemize her gün gelen okur sorulardan, çok temel konularda dahi bilgi ihtiyacının olduğunu görüyoruz. Oysa konu sağlık ve sosyal güvenlik olduğunda, bilgi eksikliğinin faturası çok ağır olabiliyor.
İşte sağlık hizmetlerini sosyal güvenlikle birlikte ele aldığımız bu dizide, günlük hayatta ihtiyacınız olan bilgileri derli toplu bir şekilde bulacaksınız.
Bu sorulara cevap bulacaksınız
Dizi kapsamında;
· Hangi sağlık hizmetlerini ücretsiz alabilirsiniz?
· Sağlık sigortası haklarınızı biliyor musunuz?
· Özel hastanelerde nelere dikkat edeceksiniz?
· Hangi hastane ne kadar fark ücret alabilir?
· Çalışanlar ve emekliler için sağlık uygulamalarında fark var mı?
· Yeşil kartlılar hangi hizmetlerden yararlanabiliyor?
· Acil durumlarda haklarınız neler?
· Yüksek tutarlı hastane faturalarınızı nasıl kontrol ettirebilirsiniz?
· En ekonomik sağlık sigortası hangisi?
· 2011’de sağlık hizmetlerinde neler değişiyor?
· Aile hekimliği sistemi nasıl işleyecek?
sorularına cevap vereceğiz. Sadece bu sorulara değil, dizimiz boyunca sizlerden gelen soruları da cevaplayacağız. Ayrıca sağlık hizmetleri ve genel sağlık sigortasıyla ilgili yaşadığınız sorunları da bize yazabilirsiniz.
Kimler genel sağlık sigortası kapsamında?
Türkiye’de 1 Ekim 2008 tarihini sağlık sigortası açısından bir milat olarak kabul edebiliriz. Zira 2008 yılında yürürlüğe giren 5510 sayılı Kanunla birlikte, Türkiye nüfusunun hemen hemen tamamı genel sağlık sigortası (GSS) kapsamına alındı. Kapsam dışında olanlar ise
- Askerlik hizmetini yapmakta olanlar (er veya yedek subay olarak).Bunların sağlık hizmetleri yine eskiden olduğu gibi Silahlı Kuvvetler bünyesinde sağlanıyor.
- Yurtdışından ülkemize gelen yabancılardan, ülkelerinde sigortalı olduğunu belgeleyenler.
- Devletin yabancı ülkelerdeki birimlerinde sözleşmeli olarak çalışıp da bulunduğu ülkenin vatandaşı olarak oranın sigortasına tabi olanlar.
- Hükümlüler ve tutuklular.
- Türkiye’de 1 yıldan kısa bir süre için ikamet etmekte olan yabancılar.
- Yurtdışı borçlanması ile emekli olup da Türkiye’de ikamet etmeyenler.
- Milletvekilleri ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri. Bunlar TBMM bütçesinden sağlık yardımlarını almaya devam edecekler.
Bu saydığımız kesimlerin dışındaki bütün ülke nüfusu sağlık sigortası kapsamında sayılıyor.
GSS kapsamında sayılanlar ise prim karşılığı ve primsiz olmak üzere iki şekilde sigortalı olabiliyorlar. İşçi, esnaf, devlet memuru, isteğe bağlı sigortalı ve sadece GSS primi ödeyenler primli sigortalı grubunu oluşturuyor.
2008 öncesinde, işçiler sigortalı olduktan 90-120 gün sonra, Bağ-Kur’lular ise 120-240 gün sonra sağlık yardımı alabiliyorlardı. Ancak şuan, işçi, memur veya esnaf fark etmeksizin, sigortalı olduktan 30 gün sonra sağlık yardımları başlatılıyor. Yalnız Bağ-Kur’luların, sağlık kuruluşuna başvurduklarında, 60 günden fazla prim borçlarının bulunmaması gerekiyor. Eskiden bir gün dahi borçları olsa sağlık yardımı kesilirken, bu süre 60 güne çıkarıldı.
Ücretsiz/primsiz sağlık yardımı alanlar
Öte yandan sağlık sigortasından prim ödemeden faydalananlar da var. Eski adıyla yeşil kartlılar, yani ailede kişi başı geliri asgari ücretin 1/3’ünden (265,5 lira) az olanlar prim ödemeden sigortalı sayılıyorlar. Çalışmayan veya her ay GSS primi ödeme gücü olmayan vatandaşlar, kaymakamlıklara başvurarak yeşil kart talep edebiliyorlar.
Yeşil kartlıların yanında;
- Emekli, dul ve yetim aylığı alanlar,
- Ülkemizde ikamet eden vatansız ve sığınmacılar,
- 65 yaş veya özürlü aylığı alanlar (2022 sayılı Kanun kapsamında),
- İstiklal madalyası veya vatani hizmet aylığı alanlar,
- Çocuk Esirgeme Kurumu hizmetlerinden yararlananlar,
- Köy korucuları ve emekli korucular,
- Uluslar arası müsabakalarda derece alan sporcular,
- İşsizlik maaşı veya kısa çalışma ödeneği alanlar,
prim ödemeksizin sağlık sigortası kapsamında sayılıyorlar.
Yurtdışındayken ailem sağlık yardımı alabilir mi?
Soru: Sadettin Bey, yurt dışında çalışıp aynı zamanda Türkiye’den Bağ-Kur’lu olan ve primlerini düzgün bir şekilde yatıran kişi sağlık hizmetlerinden yararlana bilir mi? Yani ücretsiz ameliyat olabilir mi? İlaç, bakım ve yatak ücreti dahil sağlık sigortasından yararlanabilir mi? Yine bu kişinin eş ve çocukları da aynı haklardan faydalanabilir mi? Bülent Beltan
Cevap: Bülent Bey, yurtdışında da bulunsanız Bağ-Kur (4/b) primlerinizi düzenli ödüyorsanız hem siz hem de aile fertleriniz sağlık hizmetlerinden yararlanabilirsiniz. Bu hizmetlere her türlü muayene, tetkik, tahlil, ameliyat, yatak ve ilaç giderleri de dahildir.
Yarın: Eş, çocuk ve anne-babaya sağlık yardımı şartları neler? İşçi, memur ve esnaf ayırımı var mı?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-2
Eş, çocuk ve anne-babaya sağlık yardımı var mı?
Yazı dizimizin dünkü bölümünde, kimlerin Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında yer aldığına değindik. Sigortalı çalışan (işçi, memur, esnaf vb.) ya da SGK’dan gelir/aylık alan herkes sigortalı sayılıyordu. Peki sigortalı kişinin eşi, çocuğu veya ana-babasına da sağlık yardımı var mı, varsa hangi şartlarla yapılır? İşte bugün bu soruya herkes için cevap vermiş olacağız.
Çocuklar sağlık sigortasıyla doğuyor
2008 yılı sonrasında sosyal güvenliğin devrim niteliğindeki düzenlemelerinden birisi, 18 yaş altı çocukların sorgusuz sualsiz sağlık güvencesine kavuşmasıdır. Buna göre anne-babasının sosyal güvencesine bakılmaksızın 18 yaşını doldurmamış bütün Türk vatandaşları GSS’li sayıldı. Anne-babaların tek yapılması gereken, yeni doğan bebek için SGK müdürlüğüne giderek sisteme kayıt yaptırmak (aktivasyon).
Uygulamada SGK, anne veya babadan birisi sigortalıysa, çocuğu hak sahibi olarak sisteme tanıtıyor. Eğer anne-babanın sigortası yoksa bu kez 18 yaş altı olarak tescil ediliyor. Yani her halükarda 18 yaş altı çocuk ve gençler bütün sağlık hizmetlerinden ücretsiz-primsiz yararlanabiliyor.
18 yaş üstü çocukların durumu
18 yaşını dolduran çocuklar, artık devletin sağlık güvencesinden çıkmış oluyor. Yine bu yaştan sonra ebeveynin üzerinden sağlık yardımı almak da şarta bağlanıyor. Buna göre kız veya erkek çocuklar;
- Ortaöğrenime devam ediyorlarsa 20 yaşlarına kadar,
- Yüksek öğrenime devam ediyorlarsa 25 yaşlarına kadar,
- Yaşı ne olursa olsun malul sayılan ve evli olmayan çocuklar,
yine anne-baba üzerinden sağlık yardımı alabiliyorlar.
Esasında 2008 öncesinde, kız çocukları, yaş ve öğrenim sınırı olmaksızın, çalışmadıkları ve evlenmedikleri sürece anne-baba üzerinden sağlık yardımı alabiliyorlardı. Bu uygulama 2008 yılında terk edildi ancak özellikle kırsal bölgelerden gelen yoğun talepler doğrultusunda torba kanuna sokuldu. Kanun yürürlüğe girdiğinde, evli olmayan ve çalışmayan kız çocukları her yaşta sağlık yardımlarını ana-baba üzerinden alabilecek.
Diğer taraftan 1 Ekim 2008’den önce 18 yaşını doldurduğu halde ana-babası üzerinden sağlık yardımı alan kız çocukları, halihazırda aynı imkandan yararlanmaya devam ediyorlar. Yani bunlar reform kanunundan etkilenmediler.
Çalışmayan eşe sağlık yardımı
Bir kimsenin eşi üzerinden sağlık yardımlarını alabilmesi için;
- Sigortalı sayılacak bir statüde çalışmaması,
- İsteğe bağlı sigortaya prim ödememesi ve
- Kendi sigortalılığından dolayı SGK’dan gelir-aylık almıyor olması gerekiyor.
Bu şartları taşıyan bir kimse, sigortalı eşi üzerinden sağlık yardımlarını alabiliyor..
Sosyal güvencesiz anne-babaya da yardım var
Ülkemizde az da olsa, belirli bir yaşa geldiği halde hiçbir geliri/aylığı olmayan anne-babalar mevcut. İşte sosyal güvencesi olmayan bu anne-babalara sigortalı çocukları üzerinden sağlık yardımları yapılıyor.
Sigortalı kişi SGK müdürlüğüne başvurarak anne ve babası için aktivasyon talep ettiğinde, anne-babanın durumu müdürlük tarafından incelenerek sisteme kaydı yapılıyor. Böylece anne-baba, sigortalı çocuğu üzerinden her türlü sağlık yardımını alabiliyor.
Eşiniz sağlık yardımlarını Türkiye’den alabilir
Soru: Sadettin Bey, ben SSK’dan Kasım 2007'den beri emekliyim. Eşim de benim üzerimden sağlık yardımı alıyor. Şimdi eşim 65 yaşını doldurdu ve Almanya’dan emekli oldu. Ancak Alman mevzuatındaki bir hükümden dolayı Almanya’dan sağlık yardımlarını alamayacakmış. Yani maaş alıyor ama sigortası yok. Biz şaşırdık kaldık. Bu durumda benim üzerimden sağlık yardımı almaya devam edecek mi? Reyhan Haliloğlu
Cevap: Reyhan Hanım, normalde emekli bir kişi ister Almanya’dan ister Türkiye’den emekli olsun, eşinin üzerinden sağlık yardımlarını alamaz. Ancak eşinize Alman mevzuatına göre sağlık yardımları yapılmadığından, sizin üzerinden aynı yardımları alabilir.
Kızınız için prim ödemenize gerek yok
Soru: Sadettin Bey, ben SSK emeklisiyim. Kızım 2010 yılında üniversiteden mezun oldu. Mezuniyet tarihine kadar benim üzerimden sigortalı olan kızımın sağlık yardımları mezuniyetle birlikte kesildi. Kızım bir işe yerleşinceye kadar sağlık primlerini veya isteğe bağlı primlerini ödemek istiyorum. Bana hangisini tavsiye edersiniz? Metin Akçam
Cevap: Metin Bey, eğer kızınızın kronik bir rahatsızlığı yoksa, sigortasını başlatmak için acele etmeyin. Zira şuan Meclis Genel Kurulunda olan torba kanun uygulamaya girdiğinde, kızınız tekrar sizin üzerinizden sağlık yardımları almaya başlayacak. Ta ki çalışmaya başladığı veya evlendiği tarihe kadar.
Yarın: Acil hastaya sosyal güvence sorulabilir mi? SGK hangi sağlık faturalarınızı ödüyor?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-3
Acil hastaya sosyal güvence sorulabilir mi?
Dizimizin dünkü bölümünde kimlerin genel sağlık sigortası kapsamında olduğunu, kimlerin prim ödeyerek ve kimlerin primsiz (yeşil kartla) sağlık hizmeti alabileceğini yazdık.
Rutin bir muayene veya sağlık kontrolü için herhangi bir hastaneye (özel veya kamu) başvurduğunuzda sizden T.C. kimlik numaranız istenir. Vatandaşlık numaranız sisteme girilir ve SGK sisteminden bir sorgulama yapılır. Bu sorgulamada sizin sigortalı çalışan, emekli veya yeşil kartlı ya da bunların yakını olup olmadığınıza bakılır. Bu gruplardan hiçbirine dahil değilseniz veya Bağ-Kur’lusunuz ve 60 günden fazla prim borcunuz varsa, sağlık giderlerinizi SGK karşılamaz.
Başbakan son noktayı koydu: Acilden geri çevirme yok!
Ancak sağlık sorununuz acilse ve acil bölümünden giriş yapmışsanız, hiçbir hastane hiçbir gerekçeyle sizi geri çeviremez. Bu durumda hastane yine sizden vatandaşlık numaranızı ister ve sorgulama yapar. Fakat sorgulama sonucu sigortasız olduğunuz veya Bağ-Kur borcunuzun bulunduğu anlaşılsa dahi, gerekli tüm sağlık yardımlarını yapmak zorundadır. Zira bu konudaki tartışmalara en son noktayı bizzat Başbakan Erdoğan imzasıyla yayınlanan 2010/16 sayılı Başbakanlık Genelgesi koymuş oldu. Genelgede aynen;
“Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü kamu ve özel tüm sağlık kuruluşları, durumu bu tanıma uyan (acil olan) hastaların sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına veya tedavi masraflarının nasıl karşılanacağına bakmaksızın acil hastaları kabul edecek ve gerekli tıbbi tedaviyi yapacaktır.” deniliyor.
Buna göre acilden giriş yapan hastaların faturaları, vatandaştan hiçbir ücret talep etmeksizin SGK’ya gönderilecek. Hasta sigortasız ise ve yeşil kartı da yoksa, yine kendisinden para talep edilmeyecek. Bu kişilerin faturasını devlet hastaneleri ildeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına, özel hastaneler ise belediyelere gönderecek.
Bu düzenlemede, Sayın Başbakan’ın 1970’li yıllarda acil olarak kaldırıldığı bir hastanenin kapısından ‘sigortan yok’ diye geri çevrilmiş olması etkili oldu. Artık acilden dönen hasta hikayelerini sadece acı birer hatıra olarak anıyoruz.
Bu kişilere de sosyal güvence sorulmayacak
Öte yandan 18 yaşını doldurmamış kişilere, tıbben başkasının bakımına muhtaç olanlara, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalığa yakalananlara ve iş kazası/meslek hastalığına uğrayanlara da bütün hastaneler sosyal güvence sormaksızın sağlık hizmeti vermek zorunda. Bu kişilerden de sadece T.C. numaraları alınacak ve sağlık faturaları doğrudan SGK’ya gönderilecek.
Bu sağlık hizmetlerini SGK ödüyor
Yukarıda saydığımız acil ve benzeri durumlarda sosyal güvenceniz olmasa da sağlık yardımlarını alacaksınız. Peki, sosyal güvenceniz acil dışı sağlık hizmetlerinden hangilerini karşılıyor biliyor musunuz?
Hemen ifade edelim ki, genel sağlık sigortası sayesinde, SGK tarafından ödenmeyen sağlık hizmeti hemen hemen kalmadı. Bu kapsamda;
Acilde senet imzalamayın!
Soru: Sadettin Bey, ben tarım Bağ-Kur kapsamında sigortalıyım. Ama primlerimi çok düzenli ödeyemiyorum. Geçtiğimiz ay acil olarak hastaneye (özel) gittiğimde prim borcum olduğu için sigortamın karşılamayacağını ve taahhütname imzalamam gerektiğini ifade ettiler. Ben de senet ve taahhütnameyi imzaladım. Bu acil başvurumdan dolayı para ödemem gerekiyor mu? Mesut Saral
Cevap: Mesut Bey, 2010/16 sayılı Başbakanlık Genelgesi gereği, prim borcunuz olsa dahi acil hallerde sağlık yardımı alabiliyorsunuz. Sizden taahhütname veya senet alamazlar. Hastanenin yapması gereken size gerekli acil sağlık yardımı yapıp, faturayı SGK’ya göndermektir. Bu konuda gerekirse Başbakanlığa veya SGK’ya şikayette bulunabilirsiniz.
İşten çıkınca 100 gün sağlık hizmeti var
Soru: Babam 20.10.2010 tarihinde işten çıkarıldı ve işsizlik maaşına geç başvuru yaptığından dolayı yararlanmadı. Bu durumda sağlık sigortası ne kadar sürer? Emel Bahar
Cevap: Emel Hanım, babanız işten ayrılmadan önceki bir yıl içinde en az 90 gün sigortalı çalışmışsa, 90+10 = 100 gün boyunca sağlık yardımlarını alabilir.
Yarın: Hangi işlem için, hangi hastanede ne kadar fark ödersiniz?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-4
Hangi işlem için, hangi hastanede ne kadar fark ödersiniz?
Dizimizin dünkü bölümünde ücretsiz verilen sağlık hizmetleriyle SGK tarafından ödenen-ödenmeyen hizmetlere değindik. Bir sigortalı için SGK hastane işlemlerini büyük ölçüde karşılasa da bazı durumlarda hastaların cebinden katılım payı ve ilave ücret çıkıyor. İşte bugün bunların detaylarına yer vereceğiz.
Katılım payı nedir?
Genelde birbirine karıştırılsa da hastaların ödediği katılım payı ile ilave (fark) ücret aynı şey değil. Sağlık kuruluşuna başvuran bir hasta dört halde katılım payı ödüyor. Bunlar;
- Doktor muayenesi için katılım payı: Muayene için birinci basamak sağlık kuruluşuna (aile hekimi, sağlık ocağı, özel poliklinik vb.) gider ve ilaç yazdırırsanız 2 TL katılım payı ödersiniz. İlaç yazdırmazsanız birinci basamak muayeneleri için katılım payı yok. Devlet, eğitim ve araştırma veya üniversite hastanesine gider ve hem muayene olup hem ilaç yazdırırsanız 8 TL, ilaç yazdırmazsanız 5 TL ödersiniz. Eğer başvurduğunuz hastane özel ise bu kez katılım payınız 15 TL’ye çıkıyor. İlaç yazdırmazsanız 12 TL ödersiniz.
- İlaç katılım payı: Yazılan ilaçlar için emeklilerden %10, çalışanlardan %20 katılım payı alınıyor. Bu ödeme emeklilerin maaşından kesilirken çalışanlar eczanede öder.
- Tıbbi malzeme (protez, ortez vs.) katılım payı: Gözlük, ağız-diş protezleri ve diğer protez-ortezler için yine emeklilerden %10, çalışanlardan %20 katılım payı alınır.
- Tüp bebek (yardımcı üreme yöntemleri) katılım payı: 1 Ekim 2008’den beri tüp bebek ve diğer yardımcı üreme yöntemleri SGK tarafından karşılanıyor. Fakat bunlarda ilk denemede %30, ikinci denemede ise %25’lik kısmı hastalar tarafından ödeniyor.
Hastaların en fazla karşılaştıkları doktor muayenesi katılım paylarını tabloda bir arada görebilirsiniz.
2011 Yılında Muayene İçin Ödenecek Katılım Payları
Sağlık Kuruluşu
İlaç Alırsanız
İlaç Almazsanız
1. Basamak
2 TL
0
2. ve 3. Basamak Kamu Hastaneleri
8 TL
5 TL
Özel Hastaneler
15 TL
12 TL
Bu kişilerden katılım payı alınmıyor
Yukarıda yer verdiğimiz katılım payı uygulaması genel kural olmakla birlikte, bazı hallerde, belirli kişilerden katılım payı alınmıyor.
Katılım payı SGK’ya, ilave ücret hastaneye
Hastaların cebinden katılım payının yanı sıra bir de ilave ücret çıkıyor. Ancak bunları birbirine karıştırmayın. Katılım payı her ne kadar hastanelerde veya eczanelerde tahsil ediliyor olsa da doğrudan SGK’nın kasasına gidiyor. İlave ücret ise verilen hizmetin kalitesine göre değişen oranlarda tahsil edilip, hastane kasasına giren bir ücret.
SGK, her bir sağlık hizmetinin birim veya paket fiyatını belirleyip, buna göre anlaşmalı hastanelere ödeme yapıyor. Bunun yanında anlaşmalı özel üniversite hastaneleri ve diğer özel hastaneler, SGK’dan aldıklarının %30 ila %70’i kadar da hastadan ilave ücret alabiliyor. Hastanenin ne kadar fark alabileceği ise SGK tarafından yapılan sınıflandırmada aldığı nota bağlı. Tabloda 2011 yılı için hastanelerin sınıfları ve alabilecekleri fark ücret oranları yer alıyor.
Sınıfı
Hastadan Alabileceği Fark Ücret Oranı
1. Sınıf (A Grubu)
%70
2. Sınıf (B Grubu)
%60
3. Sınıf (C Grubu)
%50
4. Sınıf (D Grubu)
%40
5. Sınıf (F Grubu)
%30
SGK’nın resmi internet sitesinde, hangi sağlık kuruluşları ile sözleşme yapıldığı ve bu hastanelerin hangi sınıfta yer aldıkları bilgileri bulunmaktadır. Bu sağlık kuruluşlarına başvuran vatandaşların, fazladan fark ücret ödememek için hastanenin hangi sınıfta yer aldığını ve fark ücret limitini bilmelerinde fayda var.
Tüp bebekte iki deneme SGK’dan
Soru: Sadettin Bey, duyduğumuz kadarıyla tüp bebek masraflarını artık SGK karşılıyormuş. Bizim de altı yıldır çocuğumuz olmadı ve artık tüp bebek yöntemini denemek istiyoruz. Bunun şartları nelerdir ve bizim ödememiz gereken tutar var mı? Rumuz: anne adayı
Cevap: Değerli okurum, ifade ettiğiniz üzere tüp bebek denemeleri SGK tarafından karşılanıyor. Ancak sağlık kuruluşunun fatura bedelinin ilk denemede %30’unu, ikinci denemede ise %25’ini siz ödüyorsunuz. Örneğin size 10 bin lira fatura çıkarılırsa 7 bin lirası SGK’dan, 3 bin lirası da sizin cebinizden çıkıyor. Bunun yanında SGK’nın bazı şartları var. Anne adayı olarak sizin 23-39 yaş aralığında olmanız, normal yoldan bebek sahibi olamadığınıza dair rapor ve sizin veya eşinizin 5 yıllık sigortası ve 900 gün prim ödemesi bulunması gerekiyor. Bu şartları taşıyorsanız, SGK ile sözleşmeli bir hastanede tedaviyi başlatabilirsiniz.
Yarın: İlave ücret alınmayan kişiler ve sağlık hizmetleri neler? Faturanızı nasıl kontrol ettirebilirsiniz?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-5
Bu hizmetler için fark ücret ödemeyin!
Yazı dizimizin dünkü bölümünde, hastalardan alınan katılım payı ve fark ücretlere değindik. Bugün aynı konuda kaldığımız yerden devam ediyoruz.
Muayene ve ilaç katılım payları SGK’ya giderken, fark ücretler hastanelere ödeniyor. Kamu hastanelerinde fark ücret ödenmiyor ancak vakıf üniversitesi hastanesi ve özel hastaneler %30-70 arasında hastalardan ilave ücret talep edebiliyor. Peki, neyin %30-70’i diyenler için hatırlatmış olalım; özel hastanenin SGK’dan alabileceği hizmet bedelinin %30-70’i kadar da hastadan alma imkanı var. Ancak bazı kişiler ve sağlık hizmetleri için fark ücret talep edilemiyor.
İlave ücret alınmayacak kişiler ve hizmetler
Kamu hastanelerince sevk edilmek şartıyla özel ve vakıf üniversitesi hastaneleri;
- Devlet şeref aylığı alanlardan,
- Nakdi Tazminat Kanununa göre aylık alanlardan,
- Harp malullüğü veya Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan,
fark ücret isteyemiyor. Yani bu kişilere verilen bütün hizmetler SGK tarafından karşılanıyor.
Diğer taraftan özel hastaneler şu hizmetler için de fark ücret alamaz;
- Acil hallerde verilen hizmetler,
- Yoğun bakım hizmetleri,
- Yanık tedavi hizmetleri,
- Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
- Yenidoğan bebeklere verilen hizmetler,
- Organ, doku ve kök hücre nakilleri,
- Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik hizmetler,
- Diyaliz tedavileri,
- Kardiyovasküler cerrahi işlemler.
Özel hastaneye de başvurmuş olsanız, yukarıda sayılan sağlık hizmeti bedellerinin tamamı SGK tarafından ödeniyor. Dolayısıyla vatandaşların gerek özel gerekse vakıf üniversitesi hastanelerine başvurduklarında, bu hizmetler için ceplerinden herhangi bir ödeme yapmıyorlar.
31 Ocak’tan sonra profesör farkı yok!
Şuan hastalardan bir diğer fark ücret de akademisyen (doçent, profesör) farkı olarak alınıyor. Halk arasında ‘hoca farkı’ olarak bilinen ücret, uzman doktor yerine akademisyene muayene olmak isteyen hastalardan alınıyor. Ancak bu fark geçtiğimiz yıl yürürlüğe giren Tam Gün Yasası ile kaldırıldı. Buna ilişkin hüküm 31 Ocak 2011 tarihinde girecek ve bu tarihten sonra hastalardan hoca farkı alınamayacak.
Suiistimallere dikkat!
Hangi hallerde ilave ücret alınıp hangi hallerde alınamayacağını dünkü ve bugünkü yazılarımızda açıkladık. Fakat uygulamada kimi özel hastanelerin, hastaların bilinçsizliğinden yararlanarak bazı suiistimallere başvurduğunu biliyoruz. Bunlar iki şekilde yapılıyor;
- Fark ücret alınmaması gereken işlemler için fark ücret talep ediliyor: Örneğin yoğun bakım hizmeti için hiçbir özel hastane hastadan fark ücret talep edemiyor. Fakat uygulamada kimi hastalardan fark ücret talep edildiği oluyor.
- Yasal sınır olan %30-70 aralığındaki orandan daha fazla ücret talep ediliyor: Özel ve vakıf üniversitesi hastaneleri, SGK tarafından yapılan sınıflandırmaya göre 5 kategoriye ayrılıyor. Buna göre hastaneler kalite sınıfına göre, %30’dan %70’e kadar artan oranlarda hastalardan fark ücret talep edebiliyor. Ancak kimi hastanelerin bu üst sınırlara uymadığı, örneğin %30 fark ücret alma hakkı olan bir hastanenin %100’e kadar çıkabildiği oluyor.
Yukarıda bahsedilen her iki suiistimal durumunda da hastalar, konuyu doğrudan SGK’ya şikayet edebilirler. Bu durumda SGK, hastadan fazla alınan bedeli hastaneden talep ederek, cezai işlem yoluna gidiyor.
Yol ve refakatçi masrafları ödeniyor
Sağlık problemleri olan vatandaşlar için en önemli sorunlardan birisi de yol, gündelik, refakatçi ve ambulans giderleridir. Özellikle kırsal kesimde yaşayanlar için bu konu daha önemlidir. 1 Ekim 2008’den önce, maalesef bu konuda SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı mensupları arasında ciddi farklılıklar bulunuyordu. Bir kurumun yaptığı yardımı bir diğeri yapmıyor veya birisi 10 lira harcırah verirken bir diğeri 2 lira veriyordu. İşte GSS’nin yürürlüğe girmesiyle birlikte bu konuda da bir standart sağlanmış oldu. GSS ile birlikte bir kimse sigortalı veya hak sahibi olduktan sonra (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı farketmiyor), SGK’nın tarifesi üzerinden yol, gündelik, refakatçi ve ambulans giderleri karşılanıyor.
Yanında refakatçi bulunması gereken hastalar için SGK tarafından refakatçinin giderleri de karşılanıyor. Ayrıca şehir içi, şehirler arası ve hatta yurtdışına gönderilen hastaların yol giderleri de SGK tarafından liste fiyatına göre ödeniyor. Ancak yol ve gündelik giderlerin ödenebilmesi için;
- Sevkin, SGK ile sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşuna yapılmış olması,
- Sevkin, istenilen bilgi ve onayların yer aldığı belge düzenlenerek yapılmış olması,
- Sevkin yapıldığı gün dahil, 3 gün içinde sevk edilen sağlık kuruluşuna müracaat edilmiş olunması,
- 18 yaşından küçük hastalar için refakatçi gideri her halükarda ödeniyor. Ancak 18’den büyük hastalar için refakatçi gerektiğine dair form doldurulması,
Gerekiyor.
Uçak ambulans SGK’dan!
Ülkemizde son yıllarda uçak ve helikopter ambulans hizmeti yaygınlaşmaya başladı. Gerektiğinde uçak veya helikopter ambulansla nakli yapılan hastalar için SGK tarafından 3.500 liraya kadar ödeme yapılıyor.
Kanser hastası taksiyle gidebilir!
Soru: Sadettin Bey, duyduğumuza göre SGK, sürekli hastaneye giden hastaların taksi paralarını da ödüyormuş. Benim annem de bulunduğumuz ilçeden şehir merkezine kemoterapi için gidip geliyor. Annem için de böyle bir imkan olduğu söylendi ama tam olarak bilgi sahibi değiliz? Gerçekten böyle bir imkan var mı ve varsa nasıl yararlanabiliriz? Semih Elveren
Cevap: Semih Bey, doğru duymuşsunuz. Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz tedavisi gibi bazen haftada birkaç kez hastaneye gitmeyi gerektiren tedavilerde, hastalar ticari taksileri de kullanabilirler. Bunun için yapmanız gereken, ilgili hastaneden 3 ay süreli bir rapor çıkarttırmak ve ticari taksi sahibinden fatura almaktır.
Yarın: Yeşil kartlılar ve muhtaçların sağlık işlemleri
Sağlık Hizmetleri Rehberi-6
Yeşil kartlı ve muhtaçların sağlık hakları neler?
Dizimizin bundan önceki bölümlerinde, genel olarak sosyal güvence sahibi vatandaşların sağlık hizmetlerinden hangi şartlarla yararlandıklarına değindik. 75 milyonluk ülkemizde 60,2 milyon kişi çalışan, emekli veya bunların hak sahibi sıfatıyla sosyal güvence kapsamında. Peki, geri kalan 14,8 milyon kişi sağlık yardımlarını nasıl alıyor? İşte bugün bu soruya cevap vereceğiz.
Baba yadigârı Yeşil Kart!
Herhangi bir sosyal güvencesi olmadığı gibi sağlık primi ödeme gücü de olmayan vatandaşlar için en kısa yol yeşil karta başvurmak. Türkiye yeşil kartı ilk defa 1992 yılında Süleyman Demirel hükümetiyle tanıdı. Hatta 001 numaralı ilk yeşil kart da Sayın Demirel’e verilmişti. Yani Türkiye için yeşil kart ‘baba yadigarı’ sayılır.
Elbette 1992 yılından günümüze kadar yeşil kart uygulamasında pek çok şey değişti. Bugün kaç kişinin yeşil kart kullandığına dair sağlıklı bir veri bulunmamakla birlikte, 9 milyona yakın olduğu tahmin ediliyor.
Kimler yeşil karta başvurabiliyor?
· Sosyal güvence kapsamında (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) çalışmayan veya emekli/dul/yetim aylığı almayanlar,
· Sigortalı olarak çalışmakla birlikte part-time, çağrı üzerine veya ev hizmetlerinde çalışanlar, yani ayda 30 günden daha az sigortalı bildirilenler,
· Aile içi kişi başı geliri 265,5 liradan az olanlar,
yeşil karta başvurabiliyorlar. Başvurular 1 Ocak 2012 tarihine kadar kaymakamlıklara, bu tarihten sonra ise doğrudan SGK müdürlüklerine yapılacak.
Diğer taraftan 2022 sayılı Kanun kapsamında muhtaçlık veya özürlü aylığı almakta olan vatandaşlar da otomatikman yeşil kartlı sayılıyor. Bu kapsamda;
· 65 yaşını doldurmuş olup sosyal güvencesi bulunmayan yaşlılar,
· Engelliler ve bakıma muhtaç engelliler ile
· 18 yaşından küçük engelli çocuğu bulunan aileler
Muhtaçlık aylığına başvurabiliyor. Halihazırda ülkemizde 1 milyon 350 bin kişi muhtaçlık aylığından ve dolayısıyla yeşil karttan yararlanıyor.
Yeşil kartlı hangi sağlık hizmetlerini alabiliyor?
Yeşil kart sahipleri herhangi bir sağlık sorunu yaşadıklarında;
Torba Kanundan yeşil kartlıya iyi haber!
Bugünkü uygulamada, kaymakamlıklar tarafından verilen yeşil kartlar, kart sahibinin herhangi bir sosyal güvence kapsamında çalışmaya başlamasıyla birlikte iptal ediliyor. Örneğin birkaç aylığına iş bulan bir yeşil kartlı, işten çık(arıl)ınca yeniden yeşil karta müracaat etmek durumunda kalıyor. Yani aynı bürokratik süreç yeni baştan başlıyor.
Bu durum, yeşil kartlıların iş aramada ve geçici işlerde çalışmada isteksiz davranmalarına sebep oluyor. Zira girdiği işte ne kadar çalıştırılacağını bilmeyen ve zar-zor yeşil karta kavuşmuş vatandaş, devamlılığı olan bir işi bulmadıkça çalışmamayı veya kayıt dışı (sigortasız) çalışmayı tercih ediyor.
İşte yeşil kartlılar için yaşanan bu handikap, önümüzdeki günlerde yasalaşacak olan torba kanundaki bir düzenlemeyle çözülüyor. Düzenlemeyle birlikte, işe yerleştirilen yeşil kartlının kartı iptal edilmeyip askıya alınacak. Bu kişi işsiz kalması halinde yeniden yeşil kart çıkarttırmak için uğraşmaksızın, vereceği bir dilekçeyle yeşil kartı tekrar aktif hale gelecek. Bu düzenlemenin hem işsizlik hem de kayıt dışı istihdamla mücadelede avantaj sağlaması bekleniyor.
Dul ve yetime yeşil kart alabilir miyiz?
Soru: Sadettin Bey, mahallemizde bir soba zehirlenmesi faciası yaşandı. Aynı ailede baba ile bir çocuk vefat ederken, anne ile bir çocuk sağ kaldı. Babanın sigorta primleri geride kalanlara aylık bağlanmasına yetmedi. Anne, evlere temizliğe giderek geçimini sağlamaya çalışıyor ve bildiğim kadarıyla sağlık güvenceleri de bulunmuyor. Acaba anne ve çocuk için yeşil kart verilebilir mi? Bunun için ne yapmak gerekiyor? Ferize Azatlı
Cevap: Ferize Hanım, öncelikle mahallenize ve size başsağlığı diliyor ve duyarlılığınız için teşekkür ediyorum. Yetim kalan çocuk 18 yaşından küçükse, zaten 18 yaşını dolduruncaya kadar sağlık güvencesi kapsamında olacak. Anne içinse hemen yeşil karta başvurulabilir. Ayrıca yeşil kart çıkıncaya kadar herhangi bir sağlık sorunları olursa, her ilde bulunan Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfına başvurabilirler. Yeşil kart için kaymakamlığa başvuruda bulunmak yeterli.
Yeşil kartlıya özel hastane bakıyor mu?
Soru: Sadettin Bey, benim yeşil kartım var. Geçtiğimiz aylarda ‘yeşil kartlıya özel hastane yolu açıldı’ diye bir haber duyduk. Bu haber üzerine bir özel hastaneye başvurdum. Ancak böyle bir uygulama olmadığını, yeşil kartlıların sadece devlet hastanelerine başvurabildiğini söylediler. Acaba ben mi yanlış anladım yoksa hastanenin mi konudan haberi yok? D. Şamil Uyar
Cevap: Değerli okurum, haberi doğru duymuşsunuz fakat eksik anlamışsınız. Yeşil kartlılar için özel hastane yolunun açıldığı doğrudur. Fakat önce devlet hastanelerine başvuracaksınız. Eğer durumunuz acilse ve devlet hastanesi imkanları tedavi için elvermiyorsa, özel veya vakıf üniversitesi hastanesine sevkiniz yapılacak. Yani doğrudan özel hastaneye başvuru hakkınız yok.
Yarın: Aile hekimliği hakkında merak ettikleriniz
Sağlık Hizmetleri Rehberi-7
Aile hekimliği hakkında merak ettikleriniz
Sağlıkta Dönüşüm Projesini duymuşsunuzdur. Bu dev proje kapsamında SSK hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na devredildi (2005), Genel Sağlık Sigortasına geçildi (2008/Ekim) ve aile hekimliği uygulaması başlatıldı.
Henüz 81 ilde hayata geçmese de bugün İstanbul dahil Türkiye nüfusunun %75’i aile hekimliği kapsamında. Peki, bundan sonra sağlık hizmetlerinin temelini oluşturacak bu sistem hakkında yeterli bilginiz var mı? İşte dizimizin bugünkü bölümünde bu boşluğu dolduracağız.
Neden aile hekimliği?
Ülkemizde son otuz-kırk yılın hedefiydi aile hekimliği. Koruyucu hekimliği yaygınlaştırmak ve ülkenin sağlık-hastalık haritasını çıkarmak için zorunlu görülüyordu. Aile bireylerinin doğumundan ölümüne kadar bütün sağlık sorunlarını, kullandıkları ilaçları ve uygulanan tedavileri takip edebilmek gerekiyordu. En azından temel sağlık hizmetlerine herkesin kolay ve adil ulaşabilmesi şarttı. Bunun için uzun yıllar sağlık ocağı sistemi denendi fakat istenilen amaca ulaşılamadı. İşte bundan sonra aile hekimliğiyle bu amaca ulaşılmaya çalışılacak.
Aile hekimi ne iş yapacak?
Aile hekimi, kişiye yönelik koruyucu ve birinci basamak sağlık hizmetlerini, gerek kendi muayenehanesinde gereksek belirli günlerde gezici olarak verecek. Yani aile hekimi bulunmayan köy, belde ve kasabalardaki vatandaşın ayağına gidecek. Yine aile hekimi, cezaevi ve huzurevi gibi yerlere de bizzat giderek hizmet verecek.
Aile hekimliğini, ülkemizde eskiden beri uygulanan ‘sağlık ocağı’ sisteminin daha mobilize ve hizmeti ayağa götüren versiyonu olarak düşünebiliriz.
Gerekirse eve de gelecek
Engelli, bakıma muhtaç, evden çıkamayacak kadar hasta veya yaşlı olan vatandaşlar için aile hekimi eve gelecek. Bu kişiler için gerekli muayene ve tedavi hizmetlerini evde verecek.
Sosyal güvence gerekmiyor
Aile hekimleri, görev alanlarına giren bütün muayene, tetkik ve tedavi hizmetlerini ücretsiz olarak verecek. Ayrıca sosyal güvencesi olmayan vatandaşlar da aile hekimliği hizmetlerinden yararlanabilecek. Örneğin Bağ-Kur prim borcundan dolayı sağlık hizmetlerinden yararlanamayan esnaf veya işten çıkarıldığı için sağlık güvencesi sona eren işçi de aile hekimine gidebilecek.
Nasıl başvuracaksınız?
Aile hekimliği hizmetlerinden yararlanabilmeniz için öncelikle sisteme kayıt yaptırmanız gerekiyor. Bunun için de semtinizdeki sağlık ocağı veya toplum sağlığı merkezine başvurmanız yeterli. Ayrıca www.saglik.gov.tr adresinden aile hekiminizi öğrenebilirsiniz. İsterseniz aile hekiminizi kendiniz de seçebilirsiniz.
Aile hekimi, adından da anlaşılacağı üzere bir ailenin tamamına hizmet verecek. Ancak aynı ailedeki herkes aynı hekime kayıtlı olacak diye bir mecburiyet yok. Dileyen aile bireyi başka bir hekimi de seçebilir.
Ülkemizdeki hekim sayısı da dikkate alındığında, her bir aile hekiminin ortalama 3.500 vatandaşa hizmet vermesi planlanıyor.
Sevk zorunlu mu?
Ülkemizde zorunlu sevk zinciri uygulaması henüz başlamadı. Yani bugün için dileyen vatandaş, herhangi bir sağlık sorunu için istediği basamaktaki sağlık kurumuna başvurabiliyor. Ancak sevk zinciri zorunlu olduğunda, öncelikle birinci basamak olan aile hekimine gitmek gerekecek.
Seyahat halinde nasıl tedavi olacaksınız?
Soru: Sadettin Bey, ben İstanbul’da ikamet ediyorum ve aile hekimliği sistemine kaydoldum. Ancak işim gereği şehir dışı seyahatlerim oluyor. Seyahat halinde ihtiyaç olması durumunda hangi aile hekimine başvurmam gerekiyor? Behzat İmren
Cevap: Behzat Bey, seyahat esnasında her nerede ihtiyaç duyarsanız, bulunduğunuz yerdeki aile hekimine ‘misafir hasta’ olarak başvurabileceksiniz.
Kronik rahatsızlıklarda ne yapacaksınız?
Soru: Sadettin Bey, benim babamda solunum yetmezliği var ve haftada birkaç gün cihaza bağlanması gerekiyor. Bu aile hekimliği uygulamasında biz sürekli aile hekiminden sevk mi yaptıracağız? Hasan Talas
Cevap: Hasan Bey, aile hekiminden sevk yaptırma zorunluluğu henüz başlamı. Ancak başlasa bile babanız gibi kronik rahatsızlığı olan (diyaliz, kemoterapi, radyoterapi hastaları vb.) hastalar için sevk zorunluluğu olmayacak. Yani şuan hangi usulle hastaneye gidiyorsanız, aynı usulle devam edeceksiniz.
Aile hekimine ilaç yazdırabilir miyiz?
Soru: Sadettin Bey, annemin psikiyatrik raporu var ve buna göre her ay sağlık ocağından ilaç yazdırıyorum. Şimdi İstanbul’da da aile hekimliğine geçildiğine göre bu ilaçları aile hekimimize mi yazdırmamız gerekiyor? S. U.
Cevap: Değerli okurum, aile hekimlerinin de raporlu ilaçları yazma yetkisi bulunuyor. Dolayısıyla bundan sonra annenizin rapora bağlı ilaçlarını aile hekiminize yazdırabilirsiniz.
Başlamış tedaviler ne olacak?
Soru: Sadettin Bey, bizim ilimizde aile hekimliğine geçildi. Fakat ben kızım için daha önce hastaneye müracaat etmiştim ve tedavi süreci devam ediyor. Bu tedavi için aile hekimine gitmemiz veya bilgi vermemiz gerekecek mi? Ziya Özer
Cevap: Ziya Bey, başlamış tedavi için aile hekimine müracaat etmeniz gerekmiyor. Ancak aile hekiminize bu konuda bilgi vermenizde fayda var.
Yarın: Sizden gelen sorulara cevaplar
Sağlık Hizmetleri Rehberi-8
Bir haftalık yazı dizimizde sağlık hizmetleriyle ilgili merak edilen hemen her konuya değinmeye çalıştık. Bu arada sizlerden de bir hayli soru geldi. İşte dizimizin bu son bölümünü bu soruları cevaplamaya ayıracağız.
Prim borcum varken sağlık yardımlarından yararlanabilir miyim?
Soru: Sadettin Bey, Bağ-Kur prim borcum varken sağlık yardımı alabiliyor muyum? Alamıyorsam primlerim adıma tahakkuk ettiği halde neden sağlık hizmetlerinden yararlanamıyorum? Ayrıca bu borcu ilerde öderken, yararlanmadığım sağlık primleri neden düşülmüyor? Ayhan Karabulut
Cevap: Ayhan Bey, Bağ-Kur (4/b) sigortalısı olarak, sağlık kuruluşlarına başvurduğunuz tarihte 60 günden fazla prim borcunuz varsa sağlık hizmetlerini alamıyorsunuz. 2008 öncesinde bir gün bile prim borcunuz olsa sağlık sigortasından yararlanamıyordunuz. Şimdi bu süre 60 güne çıkarıldı. Burada amaç Bağ-Kur’lularının düzenli prim ödemesini sağlamak. Borcunuzu öderken yararlanmadığınız sağlık primlerinin düşülmesi ise makul bir talep. Belki yetkililerce dikkate alınabilir.
En ucuz sağlık primi kaç lira?
Soru: Sadettin Bey, oğlum üniversiteyi bitirdiği için sağlık yardımlarını benim üzerimden alamıyor. Bu arada KPSS’ye hazırlandığı için herhangi bir işte de çalışmıyor. Oğlumun sadece sağlık primlerini ödeyerek sigorta kapsamına sokabilir miyiz? Bunun için en hesaplı yol hangisidir? Erol Teceren
Cevap: Erol Bey, şuan sadece GSS primi ödemek için SGK müdürlüklerine başvuranlar ya 191 lira ödemek ya da yeşil karta müracaat etmek durumunda kalıyor. Ancak TBMM’de bulunan torba kanun yasalaştığında, oğlunuz aylık 96 lira ödeyerek sigortalı olabilecek. En geç bir ay içinde söz konusu kanunun yürürlüğe girmesini bekliyoruz.
Eşim üzerinden sağlık yardımı alabilir miyim?
Soru: Sadettin Bey, ben emeklilik için prim günümü doldurdum, yaşı bekliyorum. Bu arada sağlık hizmetlerinden yararlanmak için eşimin sigortasından faydalanabilir miyim? Mithat Akbaba
Cevap: Mithat Bey, çalışan veya isteğe bağlı sigorta primi ödeyen eşiniz üzerinden sağlık yardımlarını alabilirsiniz. Ancak eşiniz sadece Genel Sağlık Sigortası primi ödüyorsa, bundan yararlanamıyorsunuz.
Tüp bebekte SGK ne kadar ödüyor?
Soru: Sadettin Bey, yazı dizinizde SGK’nın tüp bebek tedavilerini de ödediğini yazmıştınız. Acaba bu ödemenin tutarı ve şartları konusunda detaylı bilgi verebilir misiniz? R.Ö.
Cevap: Değerli okurum, sizin de takip ettiğiniz üzere 2008/Ekim itibariyle tüp bebek (yardımcı üreme yöntemi) tedavileri de SGK tarafından karşılanmaya başlandı. Ancak SGK, tedavi masrafının tamamını değil, birinci denemede %70’ini, ikinci denemede ise %75’ini karşılıyor. Bunun yanında bazı şartlar daha var. Buna göre;
· Annenin 23-39 yaş aralığında olması,
· Sigortalı annenin veya annenin sigortası yoksa eşinin 5 yıldan beri sigortalı olması ve 900 gün prim ödemesi bulunması,
· Normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olunamadığı ve yardımcı yöntemlerle çocuk sahibi olunabileceği yönünde sağlık kurulu raporu bulunması,
· Son 3 yıl içinde diğer yöntemlerle sonuç alınamadığının rapora bağlanması ve
· Tedavinin SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılması
gerekiyor. Bu şartları bir arada taşıyan ailelerin iki denemeye kadar tedavi masrafları, yukarıdaki oranlarla sınırlı olarak SGK tarafından ödeniyor.
Yetim kız çocuğu sağlık yardımı alamaz mı?
Soru: Sadettin Bey, yazılarınızı daha iyi takip etmek için 2,5 ay önce gazeteye abone oldum. Size bir sorum olacak, biz işin içinde çıkamıyoruz lütfen yardımcı olun bize. Bir kız çocuğu, yaklaşık 3,5 yıl önce babası öldü ve kendisi, kız kardeşi ve bir de annesi var. Şuan sadece annesi dul aylığı ve dolayısıyla sağlık hizmeti alabiliyor. Kendisi ve kız kardeşi ne maaş ne de sağlık hizmeti alamıyor. Ben bu kızların da yetim aylığı alabileceğini söyledim. Bu arada 3 gün önce bu kızın sağlık hizmeti alması için sigorta girişi yaptılar. Ben yanlış yaptıklarını söyledim ama siz ne dersiniz? S.S.
Cevap: Değerli okurum, kız çocukları yaşları ne olursa olsun evli olmamak ve çalışmamak koşuluyla babalarından yetim aylığı alabilirler. Dolayısıyla bahsettiğiniz her iki kız çocuğu da yetim aylığı alabilir. Yetim aylığı sayesinde de bütün sağlık yardımlarından yararlanabilirler. Bahsettiğiniz bayanın sigortası başlatılmış olsa bile, kesildiği taktirde yine yetim aylığına başvurabileceklerdir.
Diş protezlerimi SGK karşılar mı?
Soru: Sadettin Bey, ben 33 yıldır SSK kapsamında halen çalışmakta olan bir sigortalıyım. Bu ara diş protezlerim yapılacak. Semtimdeki özel diş hekimine protezlerimi yaptırırsam faturayı SGK öder mi? M.Yılmaz Emre
Cevap: Değerli okurum, diş tedavileri (protezler dahil) sosyal güvence kapsamında SGK tarafından karşılanıyor. Fakat diş tedavilerinde doğrudan özel (serbest) diş hekimine başvuramıyorsunuz. Önce kamu hastanesindeki diş kliniğine müracaat ediyorsunuz. Burada işlemin türüne göre 60, 90 veya 180 gün içinde işlem yapılamayacağına dair rapor düzenlenirse, bu raporla özele sevk ediliyorsunuz. Ancak %40 ve üzeri engelli olan sigortalılar, kamu hastanesinden sevke gerek kalmadan, doğrudan özel diş hekimine başvurabiliyorlar.
Türkiye’de sağlık yardımı alamaz mıyım?
Soru: Merhaba Saadettin Bey. Ben yurtdışında, Norveç’te 1974 tarihinden beri çalışıp 2006 yılında emekli oldum. Daha sonra Türkiye’den 2008 yılında yurtdışı hizmet borçlanmasıyla emekli oldum. Fakat SGK yetkilileri, benim Türkiye’de ikamet etmediğimi söyleyerek Türkiye’de sağlık hizmetlerinden yararlanamayacağımı söylediler. Ben yılın birkaç ayını Norveç’te, geri kalan kısmını Türkiye’de geçiriyorum ama ikametim Norveç’te bulunuyor. Bu durumda Türkiye’de sağlık yardımlarını alamaz mıyım? Azmi İpek
Cevap: Azmi Bey, Türkiye’de kimlerin Genel Sağlık Sigortası kapsamında sayılacağı 5510 sayılı Kanunun 60. Maddesinde sayılıyor. Burada en temel şart olarak da Türkiye’de ikamet etme şartı aranıyor. Dolayısıyla Türkiye’den emekli olsanız bile, ikametinizi Norveç’ten Türkiye’ye getirmediğiniz sürece sağlık yardımlarını alamazsınız.
Bitirirken…
Yazı dizimiz bugün sona erdi. Ancak buraya sığdıramadığımız sorularınızın cevabını ‘Çalışanın Köşesi’nde bulabilirsiniz. Görüşmek üzere…
Başlarken…
Son yıllarda sağlık ve sosyal güvenlik alanında yapılan düzenlemeleri, işin uzmanı olarak bizler takip etmekte zorlanıyoruz. Bu durumda vatandaşın kafasının ne kadar karıştığını tahmin etmek zor değil. Nitekim BUGÜN’deki köşemize her gün gelen okur sorulardan, çok temel konularda dahi bilgi ihtiyacının olduğunu görüyoruz. Oysa konu sağlık ve sosyal güvenlik olduğunda, bilgi eksikliğinin faturası çok ağır olabiliyor.
İşte sağlık hizmetlerini sosyal güvenlikle birlikte ele aldığımız bu dizide, günlük hayatta ihtiyacınız olan bilgileri derli toplu bir şekilde bulacaksınız.
Bu sorulara cevap bulacaksınız
Dizi kapsamında;
· Hangi sağlık hizmetlerini ücretsiz alabilirsiniz?
· Sağlık sigortası haklarınızı biliyor musunuz?
· Özel hastanelerde nelere dikkat edeceksiniz?
· Hangi hastane ne kadar fark ücret alabilir?
· Çalışanlar ve emekliler için sağlık uygulamalarında fark var mı?
· Yeşil kartlılar hangi hizmetlerden yararlanabiliyor?
· Acil durumlarda haklarınız neler?
· Yüksek tutarlı hastane faturalarınızı nasıl kontrol ettirebilirsiniz?
· En ekonomik sağlık sigortası hangisi?
· 2011’de sağlık hizmetlerinde neler değişiyor?
· Aile hekimliği sistemi nasıl işleyecek?
sorularına cevap vereceğiz. Sadece bu sorulara değil, dizimiz boyunca sizlerden gelen soruları da cevaplayacağız. Ayrıca sağlık hizmetleri ve genel sağlık sigortasıyla ilgili yaşadığınız sorunları da bize yazabilirsiniz.
Kimler genel sağlık sigortası kapsamında?
Türkiye’de 1 Ekim 2008 tarihini sağlık sigortası açısından bir milat olarak kabul edebiliriz. Zira 2008 yılında yürürlüğe giren 5510 sayılı Kanunla birlikte, Türkiye nüfusunun hemen hemen tamamı genel sağlık sigortası (GSS) kapsamına alındı. Kapsam dışında olanlar ise
- Askerlik hizmetini yapmakta olanlar (er veya yedek subay olarak).Bunların sağlık hizmetleri yine eskiden olduğu gibi Silahlı Kuvvetler bünyesinde sağlanıyor.
- Yurtdışından ülkemize gelen yabancılardan, ülkelerinde sigortalı olduğunu belgeleyenler.
- Devletin yabancı ülkelerdeki birimlerinde sözleşmeli olarak çalışıp da bulunduğu ülkenin vatandaşı olarak oranın sigortasına tabi olanlar.
- Hükümlüler ve tutuklular.
- Türkiye’de 1 yıldan kısa bir süre için ikamet etmekte olan yabancılar.
- Yurtdışı borçlanması ile emekli olup da Türkiye’de ikamet etmeyenler.
- Milletvekilleri ve bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri. Bunlar TBMM bütçesinden sağlık yardımlarını almaya devam edecekler.
Bu saydığımız kesimlerin dışındaki bütün ülke nüfusu sağlık sigortası kapsamında sayılıyor.
GSS kapsamında sayılanlar ise prim karşılığı ve primsiz olmak üzere iki şekilde sigortalı olabiliyorlar. İşçi, esnaf, devlet memuru, isteğe bağlı sigortalı ve sadece GSS primi ödeyenler primli sigortalı grubunu oluşturuyor.
2008 öncesinde, işçiler sigortalı olduktan 90-120 gün sonra, Bağ-Kur’lular ise 120-240 gün sonra sağlık yardımı alabiliyorlardı. Ancak şuan, işçi, memur veya esnaf fark etmeksizin, sigortalı olduktan 30 gün sonra sağlık yardımları başlatılıyor. Yalnız Bağ-Kur’luların, sağlık kuruluşuna başvurduklarında, 60 günden fazla prim borçlarının bulunmaması gerekiyor. Eskiden bir gün dahi borçları olsa sağlık yardımı kesilirken, bu süre 60 güne çıkarıldı.
Ücretsiz/primsiz sağlık yardımı alanlar
Öte yandan sağlık sigortasından prim ödemeden faydalananlar da var. Eski adıyla yeşil kartlılar, yani ailede kişi başı geliri asgari ücretin 1/3’ünden (265,5 lira) az olanlar prim ödemeden sigortalı sayılıyorlar. Çalışmayan veya her ay GSS primi ödeme gücü olmayan vatandaşlar, kaymakamlıklara başvurarak yeşil kart talep edebiliyorlar.
Yeşil kartlıların yanında;
- Emekli, dul ve yetim aylığı alanlar,
- Ülkemizde ikamet eden vatansız ve sığınmacılar,
- 65 yaş veya özürlü aylığı alanlar (2022 sayılı Kanun kapsamında),
- İstiklal madalyası veya vatani hizmet aylığı alanlar,
- Çocuk Esirgeme Kurumu hizmetlerinden yararlananlar,
- Köy korucuları ve emekli korucular,
- Uluslar arası müsabakalarda derece alan sporcular,
- İşsizlik maaşı veya kısa çalışma ödeneği alanlar,
prim ödemeksizin sağlık sigortası kapsamında sayılıyorlar.
Yurtdışındayken ailem sağlık yardımı alabilir mi?
Soru: Sadettin Bey, yurt dışında çalışıp aynı zamanda Türkiye’den Bağ-Kur’lu olan ve primlerini düzgün bir şekilde yatıran kişi sağlık hizmetlerinden yararlana bilir mi? Yani ücretsiz ameliyat olabilir mi? İlaç, bakım ve yatak ücreti dahil sağlık sigortasından yararlanabilir mi? Yine bu kişinin eş ve çocukları da aynı haklardan faydalanabilir mi? Bülent Beltan
Cevap: Bülent Bey, yurtdışında da bulunsanız Bağ-Kur (4/b) primlerinizi düzenli ödüyorsanız hem siz hem de aile fertleriniz sağlık hizmetlerinden yararlanabilirsiniz. Bu hizmetlere her türlü muayene, tetkik, tahlil, ameliyat, yatak ve ilaç giderleri de dahildir.
Yarın: Eş, çocuk ve anne-babaya sağlık yardımı şartları neler? İşçi, memur ve esnaf ayırımı var mı?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-2
Eş, çocuk ve anne-babaya sağlık yardımı var mı?
Yazı dizimizin dünkü bölümünde, kimlerin Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında yer aldığına değindik. Sigortalı çalışan (işçi, memur, esnaf vb.) ya da SGK’dan gelir/aylık alan herkes sigortalı sayılıyordu. Peki sigortalı kişinin eşi, çocuğu veya ana-babasına da sağlık yardımı var mı, varsa hangi şartlarla yapılır? İşte bugün bu soruya herkes için cevap vermiş olacağız.
Çocuklar sağlık sigortasıyla doğuyor
2008 yılı sonrasında sosyal güvenliğin devrim niteliğindeki düzenlemelerinden birisi, 18 yaş altı çocukların sorgusuz sualsiz sağlık güvencesine kavuşmasıdır. Buna göre anne-babasının sosyal güvencesine bakılmaksızın 18 yaşını doldurmamış bütün Türk vatandaşları GSS’li sayıldı. Anne-babaların tek yapılması gereken, yeni doğan bebek için SGK müdürlüğüne giderek sisteme kayıt yaptırmak (aktivasyon).
Uygulamada SGK, anne veya babadan birisi sigortalıysa, çocuğu hak sahibi olarak sisteme tanıtıyor. Eğer anne-babanın sigortası yoksa bu kez 18 yaş altı olarak tescil ediliyor. Yani her halükarda 18 yaş altı çocuk ve gençler bütün sağlık hizmetlerinden ücretsiz-primsiz yararlanabiliyor.
18 yaş üstü çocukların durumu
18 yaşını dolduran çocuklar, artık devletin sağlık güvencesinden çıkmış oluyor. Yine bu yaştan sonra ebeveynin üzerinden sağlık yardımı almak da şarta bağlanıyor. Buna göre kız veya erkek çocuklar;
- Ortaöğrenime devam ediyorlarsa 20 yaşlarına kadar,
- Yüksek öğrenime devam ediyorlarsa 25 yaşlarına kadar,
- Yaşı ne olursa olsun malul sayılan ve evli olmayan çocuklar,
yine anne-baba üzerinden sağlık yardımı alabiliyorlar.
Esasında 2008 öncesinde, kız çocukları, yaş ve öğrenim sınırı olmaksızın, çalışmadıkları ve evlenmedikleri sürece anne-baba üzerinden sağlık yardımı alabiliyorlardı. Bu uygulama 2008 yılında terk edildi ancak özellikle kırsal bölgelerden gelen yoğun talepler doğrultusunda torba kanuna sokuldu. Kanun yürürlüğe girdiğinde, evli olmayan ve çalışmayan kız çocukları her yaşta sağlık yardımlarını ana-baba üzerinden alabilecek.
Diğer taraftan 1 Ekim 2008’den önce 18 yaşını doldurduğu halde ana-babası üzerinden sağlık yardımı alan kız çocukları, halihazırda aynı imkandan yararlanmaya devam ediyorlar. Yani bunlar reform kanunundan etkilenmediler.
Çalışmayan eşe sağlık yardımı
Bir kimsenin eşi üzerinden sağlık yardımlarını alabilmesi için;
- Sigortalı sayılacak bir statüde çalışmaması,
- İsteğe bağlı sigortaya prim ödememesi ve
- Kendi sigortalılığından dolayı SGK’dan gelir-aylık almıyor olması gerekiyor.
Bu şartları taşıyan bir kimse, sigortalı eşi üzerinden sağlık yardımlarını alabiliyor..
Sosyal güvencesiz anne-babaya da yardım var
Ülkemizde az da olsa, belirli bir yaşa geldiği halde hiçbir geliri/aylığı olmayan anne-babalar mevcut. İşte sosyal güvencesi olmayan bu anne-babalara sigortalı çocukları üzerinden sağlık yardımları yapılıyor.
Sigortalı kişi SGK müdürlüğüne başvurarak anne ve babası için aktivasyon talep ettiğinde, anne-babanın durumu müdürlük tarafından incelenerek sisteme kaydı yapılıyor. Böylece anne-baba, sigortalı çocuğu üzerinden her türlü sağlık yardımını alabiliyor.
Eşiniz sağlık yardımlarını Türkiye’den alabilir
Soru: Sadettin Bey, ben SSK’dan Kasım 2007'den beri emekliyim. Eşim de benim üzerimden sağlık yardımı alıyor. Şimdi eşim 65 yaşını doldurdu ve Almanya’dan emekli oldu. Ancak Alman mevzuatındaki bir hükümden dolayı Almanya’dan sağlık yardımlarını alamayacakmış. Yani maaş alıyor ama sigortası yok. Biz şaşırdık kaldık. Bu durumda benim üzerimden sağlık yardımı almaya devam edecek mi? Reyhan Haliloğlu
Cevap: Reyhan Hanım, normalde emekli bir kişi ister Almanya’dan ister Türkiye’den emekli olsun, eşinin üzerinden sağlık yardımlarını alamaz. Ancak eşinize Alman mevzuatına göre sağlık yardımları yapılmadığından, sizin üzerinden aynı yardımları alabilir.
Kızınız için prim ödemenize gerek yok
Soru: Sadettin Bey, ben SSK emeklisiyim. Kızım 2010 yılında üniversiteden mezun oldu. Mezuniyet tarihine kadar benim üzerimden sigortalı olan kızımın sağlık yardımları mezuniyetle birlikte kesildi. Kızım bir işe yerleşinceye kadar sağlık primlerini veya isteğe bağlı primlerini ödemek istiyorum. Bana hangisini tavsiye edersiniz? Metin Akçam
Cevap: Metin Bey, eğer kızınızın kronik bir rahatsızlığı yoksa, sigortasını başlatmak için acele etmeyin. Zira şuan Meclis Genel Kurulunda olan torba kanun uygulamaya girdiğinde, kızınız tekrar sizin üzerinizden sağlık yardımları almaya başlayacak. Ta ki çalışmaya başladığı veya evlendiği tarihe kadar.
Yarın: Acil hastaya sosyal güvence sorulabilir mi? SGK hangi sağlık faturalarınızı ödüyor?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-3
Acil hastaya sosyal güvence sorulabilir mi?
Dizimizin dünkü bölümünde kimlerin genel sağlık sigortası kapsamında olduğunu, kimlerin prim ödeyerek ve kimlerin primsiz (yeşil kartla) sağlık hizmeti alabileceğini yazdık.
Rutin bir muayene veya sağlık kontrolü için herhangi bir hastaneye (özel veya kamu) başvurduğunuzda sizden T.C. kimlik numaranız istenir. Vatandaşlık numaranız sisteme girilir ve SGK sisteminden bir sorgulama yapılır. Bu sorgulamada sizin sigortalı çalışan, emekli veya yeşil kartlı ya da bunların yakını olup olmadığınıza bakılır. Bu gruplardan hiçbirine dahil değilseniz veya Bağ-Kur’lusunuz ve 60 günden fazla prim borcunuz varsa, sağlık giderlerinizi SGK karşılamaz.
Başbakan son noktayı koydu: Acilden geri çevirme yok!
Ancak sağlık sorununuz acilse ve acil bölümünden giriş yapmışsanız, hiçbir hastane hiçbir gerekçeyle sizi geri çeviremez. Bu durumda hastane yine sizden vatandaşlık numaranızı ister ve sorgulama yapar. Fakat sorgulama sonucu sigortasız olduğunuz veya Bağ-Kur borcunuzun bulunduğu anlaşılsa dahi, gerekli tüm sağlık yardımlarını yapmak zorundadır. Zira bu konudaki tartışmalara en son noktayı bizzat Başbakan Erdoğan imzasıyla yayınlanan 2010/16 sayılı Başbakanlık Genelgesi koymuş oldu. Genelgede aynen;
“Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü kamu ve özel tüm sağlık kuruluşları, durumu bu tanıma uyan (acil olan) hastaların sağlık güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına veya tedavi masraflarının nasıl karşılanacağına bakmaksızın acil hastaları kabul edecek ve gerekli tıbbi tedaviyi yapacaktır.” deniliyor.
Buna göre acilden giriş yapan hastaların faturaları, vatandaştan hiçbir ücret talep etmeksizin SGK’ya gönderilecek. Hasta sigortasız ise ve yeşil kartı da yoksa, yine kendisinden para talep edilmeyecek. Bu kişilerin faturasını devlet hastaneleri ildeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına, özel hastaneler ise belediyelere gönderecek.
Bu düzenlemede, Sayın Başbakan’ın 1970’li yıllarda acil olarak kaldırıldığı bir hastanenin kapısından ‘sigortan yok’ diye geri çevrilmiş olması etkili oldu. Artık acilden dönen hasta hikayelerini sadece acı birer hatıra olarak anıyoruz.
Bu kişilere de sosyal güvence sorulmayacak
Öte yandan 18 yaşını doldurmamış kişilere, tıbben başkasının bakımına muhtaç olanlara, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalığa yakalananlara ve iş kazası/meslek hastalığına uğrayanlara da bütün hastaneler sosyal güvence sormaksızın sağlık hizmeti vermek zorunda. Bu kişilerden de sadece T.C. numaraları alınacak ve sağlık faturaları doğrudan SGK’ya gönderilecek.
Bu sağlık hizmetlerini SGK ödüyor
Yukarıda saydığımız acil ve benzeri durumlarda sosyal güvenceniz olmasa da sağlık yardımlarını alacaksınız. Peki, sosyal güvenceniz acil dışı sağlık hizmetlerinden hangilerini karşılıyor biliyor musunuz?
Hemen ifade edelim ki, genel sağlık sigortası sayesinde, SGK tarafından ödenmeyen sağlık hizmeti hemen hemen kalmadı. Bu kapsamda;
- Kişilerin sağlığını koruyucu hizmetler,
- Madde bağımlığını önleyici sağlık hizmetleri,
- Kişilerin hastalanması durumunda ayakta veya yatarak yapılacak hekim muayenesi, laboratuar tetkik ve tahlilleri, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri,
- Organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine ilişkin sağlık hizmetleri,
- Gebelik ve doğumla ilgili tüm muayene, tetkik ve müdahaleler,
- Ayaktan veya yatarak ağız ve diş muayenesi, gerekli tetkik ve tahliller, diş çekimi, koruyucu diş tedavisi, kanal tedavisi, diş protez uygulaması,ağız ve diş sağlığı ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileri,
- Tüp bebek (yardımcı üreme) hizmetleri,
Acilde senet imzalamayın!
Soru: Sadettin Bey, ben tarım Bağ-Kur kapsamında sigortalıyım. Ama primlerimi çok düzenli ödeyemiyorum. Geçtiğimiz ay acil olarak hastaneye (özel) gittiğimde prim borcum olduğu için sigortamın karşılamayacağını ve taahhütname imzalamam gerektiğini ifade ettiler. Ben de senet ve taahhütnameyi imzaladım. Bu acil başvurumdan dolayı para ödemem gerekiyor mu? Mesut Saral
Cevap: Mesut Bey, 2010/16 sayılı Başbakanlık Genelgesi gereği, prim borcunuz olsa dahi acil hallerde sağlık yardımı alabiliyorsunuz. Sizden taahhütname veya senet alamazlar. Hastanenin yapması gereken size gerekli acil sağlık yardımı yapıp, faturayı SGK’ya göndermektir. Bu konuda gerekirse Başbakanlığa veya SGK’ya şikayette bulunabilirsiniz.
İşten çıkınca 100 gün sağlık hizmeti var
Soru: Babam 20.10.2010 tarihinde işten çıkarıldı ve işsizlik maaşına geç başvuru yaptığından dolayı yararlanmadı. Bu durumda sağlık sigortası ne kadar sürer? Emel Bahar
Cevap: Emel Hanım, babanız işten ayrılmadan önceki bir yıl içinde en az 90 gün sigortalı çalışmışsa, 90+10 = 100 gün boyunca sağlık yardımlarını alabilir.
Yarın: Hangi işlem için, hangi hastanede ne kadar fark ödersiniz?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-4
Hangi işlem için, hangi hastanede ne kadar fark ödersiniz?
Dizimizin dünkü bölümünde ücretsiz verilen sağlık hizmetleriyle SGK tarafından ödenen-ödenmeyen hizmetlere değindik. Bir sigortalı için SGK hastane işlemlerini büyük ölçüde karşılasa da bazı durumlarda hastaların cebinden katılım payı ve ilave ücret çıkıyor. İşte bugün bunların detaylarına yer vereceğiz.
Katılım payı nedir?
Genelde birbirine karıştırılsa da hastaların ödediği katılım payı ile ilave (fark) ücret aynı şey değil. Sağlık kuruluşuna başvuran bir hasta dört halde katılım payı ödüyor. Bunlar;
- Doktor muayenesi için katılım payı: Muayene için birinci basamak sağlık kuruluşuna (aile hekimi, sağlık ocağı, özel poliklinik vb.) gider ve ilaç yazdırırsanız 2 TL katılım payı ödersiniz. İlaç yazdırmazsanız birinci basamak muayeneleri için katılım payı yok. Devlet, eğitim ve araştırma veya üniversite hastanesine gider ve hem muayene olup hem ilaç yazdırırsanız 8 TL, ilaç yazdırmazsanız 5 TL ödersiniz. Eğer başvurduğunuz hastane özel ise bu kez katılım payınız 15 TL’ye çıkıyor. İlaç yazdırmazsanız 12 TL ödersiniz.
- İlaç katılım payı: Yazılan ilaçlar için emeklilerden %10, çalışanlardan %20 katılım payı alınıyor. Bu ödeme emeklilerin maaşından kesilirken çalışanlar eczanede öder.
- Tıbbi malzeme (protez, ortez vs.) katılım payı: Gözlük, ağız-diş protezleri ve diğer protez-ortezler için yine emeklilerden %10, çalışanlardan %20 katılım payı alınır.
- Tüp bebek (yardımcı üreme yöntemleri) katılım payı: 1 Ekim 2008’den beri tüp bebek ve diğer yardımcı üreme yöntemleri SGK tarafından karşılanıyor. Fakat bunlarda ilk denemede %30, ikinci denemede ise %25’lik kısmı hastalar tarafından ödeniyor.
Hastaların en fazla karşılaştıkları doktor muayenesi katılım paylarını tabloda bir arada görebilirsiniz.
2011 Yılında Muayene İçin Ödenecek Katılım Payları
Sağlık Kuruluşu
İlaç Alırsanız
İlaç Almazsanız
1. Basamak
2 TL
0
2. ve 3. Basamak Kamu Hastaneleri
8 TL
5 TL
Özel Hastaneler
15 TL
12 TL
Bu kişilerden katılım payı alınmıyor
Yukarıda yer verdiğimiz katılım payı uygulaması genel kural olmakla birlikte, bazı hallerde, belirli kişilerden katılım payı alınmıyor.
- İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda, doğal afet ve savaş halinde sağlanan sağlık hizmetleri,
- Aile hekimliği muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için,
- Kronik hastalıklar ile doku, organ ve kök hücre nakilleri,
- SGK tarafından talep edilen kontrol muayeneleri,
- Tıbbi sarf malzemeleri,
- İstiklal Madalyası verilmiş olanlardan, şeref aylığı alanlardan, vatani hizmet tertibi aylığı ve nakdi tazminat alanlardan,
- Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumundan korunma ve rehabilitasyon hizmeti alanlardan,
- Harp malullüğü aylığı ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan,
- Vazife malullerinden,
- Askeri okullar ile polis okullarında okuyanlardan,
Katılım payı SGK’ya, ilave ücret hastaneye
Hastaların cebinden katılım payının yanı sıra bir de ilave ücret çıkıyor. Ancak bunları birbirine karıştırmayın. Katılım payı her ne kadar hastanelerde veya eczanelerde tahsil ediliyor olsa da doğrudan SGK’nın kasasına gidiyor. İlave ücret ise verilen hizmetin kalitesine göre değişen oranlarda tahsil edilip, hastane kasasına giren bir ücret.
SGK, her bir sağlık hizmetinin birim veya paket fiyatını belirleyip, buna göre anlaşmalı hastanelere ödeme yapıyor. Bunun yanında anlaşmalı özel üniversite hastaneleri ve diğer özel hastaneler, SGK’dan aldıklarının %30 ila %70’i kadar da hastadan ilave ücret alabiliyor. Hastanenin ne kadar fark alabileceği ise SGK tarafından yapılan sınıflandırmada aldığı nota bağlı. Tabloda 2011 yılı için hastanelerin sınıfları ve alabilecekleri fark ücret oranları yer alıyor.
Sınıfı
Hastadan Alabileceği Fark Ücret Oranı
1. Sınıf (A Grubu)
%70
2. Sınıf (B Grubu)
%60
3. Sınıf (C Grubu)
%50
4. Sınıf (D Grubu)
%40
5. Sınıf (F Grubu)
%30
SGK’nın resmi internet sitesinde, hangi sağlık kuruluşları ile sözleşme yapıldığı ve bu hastanelerin hangi sınıfta yer aldıkları bilgileri bulunmaktadır. Bu sağlık kuruluşlarına başvuran vatandaşların, fazladan fark ücret ödememek için hastanenin hangi sınıfta yer aldığını ve fark ücret limitini bilmelerinde fayda var.
Tüp bebekte iki deneme SGK’dan
Soru: Sadettin Bey, duyduğumuz kadarıyla tüp bebek masraflarını artık SGK karşılıyormuş. Bizim de altı yıldır çocuğumuz olmadı ve artık tüp bebek yöntemini denemek istiyoruz. Bunun şartları nelerdir ve bizim ödememiz gereken tutar var mı? Rumuz: anne adayı
Cevap: Değerli okurum, ifade ettiğiniz üzere tüp bebek denemeleri SGK tarafından karşılanıyor. Ancak sağlık kuruluşunun fatura bedelinin ilk denemede %30’unu, ikinci denemede ise %25’ini siz ödüyorsunuz. Örneğin size 10 bin lira fatura çıkarılırsa 7 bin lirası SGK’dan, 3 bin lirası da sizin cebinizden çıkıyor. Bunun yanında SGK’nın bazı şartları var. Anne adayı olarak sizin 23-39 yaş aralığında olmanız, normal yoldan bebek sahibi olamadığınıza dair rapor ve sizin veya eşinizin 5 yıllık sigortası ve 900 gün prim ödemesi bulunması gerekiyor. Bu şartları taşıyorsanız, SGK ile sözleşmeli bir hastanede tedaviyi başlatabilirsiniz.
Yarın: İlave ücret alınmayan kişiler ve sağlık hizmetleri neler? Faturanızı nasıl kontrol ettirebilirsiniz?
Sağlık Hizmetleri Rehberi-5
Bu hizmetler için fark ücret ödemeyin!
Yazı dizimizin dünkü bölümünde, hastalardan alınan katılım payı ve fark ücretlere değindik. Bugün aynı konuda kaldığımız yerden devam ediyoruz.
Muayene ve ilaç katılım payları SGK’ya giderken, fark ücretler hastanelere ödeniyor. Kamu hastanelerinde fark ücret ödenmiyor ancak vakıf üniversitesi hastanesi ve özel hastaneler %30-70 arasında hastalardan ilave ücret talep edebiliyor. Peki, neyin %30-70’i diyenler için hatırlatmış olalım; özel hastanenin SGK’dan alabileceği hizmet bedelinin %30-70’i kadar da hastadan alma imkanı var. Ancak bazı kişiler ve sağlık hizmetleri için fark ücret talep edilemiyor.
İlave ücret alınmayacak kişiler ve hizmetler
Kamu hastanelerince sevk edilmek şartıyla özel ve vakıf üniversitesi hastaneleri;
- Devlet şeref aylığı alanlardan,
- Nakdi Tazminat Kanununa göre aylık alanlardan,
- Harp malullüğü veya Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan,
fark ücret isteyemiyor. Yani bu kişilere verilen bütün hizmetler SGK tarafından karşılanıyor.
Diğer taraftan özel hastaneler şu hizmetler için de fark ücret alamaz;
- Acil hallerde verilen hizmetler,
- Yoğun bakım hizmetleri,
- Yanık tedavi hizmetleri,
- Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),
- Yenidoğan bebeklere verilen hizmetler,
- Organ, doku ve kök hücre nakilleri,
- Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik hizmetler,
- Diyaliz tedavileri,
- Kardiyovasküler cerrahi işlemler.
Özel hastaneye de başvurmuş olsanız, yukarıda sayılan sağlık hizmeti bedellerinin tamamı SGK tarafından ödeniyor. Dolayısıyla vatandaşların gerek özel gerekse vakıf üniversitesi hastanelerine başvurduklarında, bu hizmetler için ceplerinden herhangi bir ödeme yapmıyorlar.
31 Ocak’tan sonra profesör farkı yok!
Şuan hastalardan bir diğer fark ücret de akademisyen (doçent, profesör) farkı olarak alınıyor. Halk arasında ‘hoca farkı’ olarak bilinen ücret, uzman doktor yerine akademisyene muayene olmak isteyen hastalardan alınıyor. Ancak bu fark geçtiğimiz yıl yürürlüğe giren Tam Gün Yasası ile kaldırıldı. Buna ilişkin hüküm 31 Ocak 2011 tarihinde girecek ve bu tarihten sonra hastalardan hoca farkı alınamayacak.
Suiistimallere dikkat!
Hangi hallerde ilave ücret alınıp hangi hallerde alınamayacağını dünkü ve bugünkü yazılarımızda açıkladık. Fakat uygulamada kimi özel hastanelerin, hastaların bilinçsizliğinden yararlanarak bazı suiistimallere başvurduğunu biliyoruz. Bunlar iki şekilde yapılıyor;
- Fark ücret alınmaması gereken işlemler için fark ücret talep ediliyor: Örneğin yoğun bakım hizmeti için hiçbir özel hastane hastadan fark ücret talep edemiyor. Fakat uygulamada kimi hastalardan fark ücret talep edildiği oluyor.
- Yasal sınır olan %30-70 aralığındaki orandan daha fazla ücret talep ediliyor: Özel ve vakıf üniversitesi hastaneleri, SGK tarafından yapılan sınıflandırmaya göre 5 kategoriye ayrılıyor. Buna göre hastaneler kalite sınıfına göre, %30’dan %70’e kadar artan oranlarda hastalardan fark ücret talep edebiliyor. Ancak kimi hastanelerin bu üst sınırlara uymadığı, örneğin %30 fark ücret alma hakkı olan bir hastanenin %100’e kadar çıkabildiği oluyor.
Yukarıda bahsedilen her iki suiistimal durumunda da hastalar, konuyu doğrudan SGK’ya şikayet edebilirler. Bu durumda SGK, hastadan fazla alınan bedeli hastaneden talep ederek, cezai işlem yoluna gidiyor.
Yol ve refakatçi masrafları ödeniyor
Sağlık problemleri olan vatandaşlar için en önemli sorunlardan birisi de yol, gündelik, refakatçi ve ambulans giderleridir. Özellikle kırsal kesimde yaşayanlar için bu konu daha önemlidir. 1 Ekim 2008’den önce, maalesef bu konuda SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı mensupları arasında ciddi farklılıklar bulunuyordu. Bir kurumun yaptığı yardımı bir diğeri yapmıyor veya birisi 10 lira harcırah verirken bir diğeri 2 lira veriyordu. İşte GSS’nin yürürlüğe girmesiyle birlikte bu konuda da bir standart sağlanmış oldu. GSS ile birlikte bir kimse sigortalı veya hak sahibi olduktan sonra (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı farketmiyor), SGK’nın tarifesi üzerinden yol, gündelik, refakatçi ve ambulans giderleri karşılanıyor.
Yanında refakatçi bulunması gereken hastalar için SGK tarafından refakatçinin giderleri de karşılanıyor. Ayrıca şehir içi, şehirler arası ve hatta yurtdışına gönderilen hastaların yol giderleri de SGK tarafından liste fiyatına göre ödeniyor. Ancak yol ve gündelik giderlerin ödenebilmesi için;
- Sevkin, SGK ile sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşuna yapılmış olması,
- Sevkin, istenilen bilgi ve onayların yer aldığı belge düzenlenerek yapılmış olması,
- Sevkin yapıldığı gün dahil, 3 gün içinde sevk edilen sağlık kuruluşuna müracaat edilmiş olunması,
- 18 yaşından küçük hastalar için refakatçi gideri her halükarda ödeniyor. Ancak 18’den büyük hastalar için refakatçi gerektiğine dair form doldurulması,
Gerekiyor.
Uçak ambulans SGK’dan!
Ülkemizde son yıllarda uçak ve helikopter ambulans hizmeti yaygınlaşmaya başladı. Gerektiğinde uçak veya helikopter ambulansla nakli yapılan hastalar için SGK tarafından 3.500 liraya kadar ödeme yapılıyor.
Kanser hastası taksiyle gidebilir!
Soru: Sadettin Bey, duyduğumuza göre SGK, sürekli hastaneye giden hastaların taksi paralarını da ödüyormuş. Benim annem de bulunduğumuz ilçeden şehir merkezine kemoterapi için gidip geliyor. Annem için de böyle bir imkan olduğu söylendi ama tam olarak bilgi sahibi değiliz? Gerçekten böyle bir imkan var mı ve varsa nasıl yararlanabiliriz? Semih Elveren
Cevap: Semih Bey, doğru duymuşsunuz. Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz tedavisi gibi bazen haftada birkaç kez hastaneye gitmeyi gerektiren tedavilerde, hastalar ticari taksileri de kullanabilirler. Bunun için yapmanız gereken, ilgili hastaneden 3 ay süreli bir rapor çıkarttırmak ve ticari taksi sahibinden fatura almaktır.
Yarın: Yeşil kartlılar ve muhtaçların sağlık işlemleri
Sağlık Hizmetleri Rehberi-6
Yeşil kartlı ve muhtaçların sağlık hakları neler?
Dizimizin bundan önceki bölümlerinde, genel olarak sosyal güvence sahibi vatandaşların sağlık hizmetlerinden hangi şartlarla yararlandıklarına değindik. 75 milyonluk ülkemizde 60,2 milyon kişi çalışan, emekli veya bunların hak sahibi sıfatıyla sosyal güvence kapsamında. Peki, geri kalan 14,8 milyon kişi sağlık yardımlarını nasıl alıyor? İşte bugün bu soruya cevap vereceğiz.
Baba yadigârı Yeşil Kart!
Herhangi bir sosyal güvencesi olmadığı gibi sağlık primi ödeme gücü de olmayan vatandaşlar için en kısa yol yeşil karta başvurmak. Türkiye yeşil kartı ilk defa 1992 yılında Süleyman Demirel hükümetiyle tanıdı. Hatta 001 numaralı ilk yeşil kart da Sayın Demirel’e verilmişti. Yani Türkiye için yeşil kart ‘baba yadigarı’ sayılır.
Elbette 1992 yılından günümüze kadar yeşil kart uygulamasında pek çok şey değişti. Bugün kaç kişinin yeşil kart kullandığına dair sağlıklı bir veri bulunmamakla birlikte, 9 milyona yakın olduğu tahmin ediliyor.
Kimler yeşil karta başvurabiliyor?
· Sosyal güvence kapsamında (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) çalışmayan veya emekli/dul/yetim aylığı almayanlar,
· Sigortalı olarak çalışmakla birlikte part-time, çağrı üzerine veya ev hizmetlerinde çalışanlar, yani ayda 30 günden daha az sigortalı bildirilenler,
· Aile içi kişi başı geliri 265,5 liradan az olanlar,
yeşil karta başvurabiliyorlar. Başvurular 1 Ocak 2012 tarihine kadar kaymakamlıklara, bu tarihten sonra ise doğrudan SGK müdürlüklerine yapılacak.
Diğer taraftan 2022 sayılı Kanun kapsamında muhtaçlık veya özürlü aylığı almakta olan vatandaşlar da otomatikman yeşil kartlı sayılıyor. Bu kapsamda;
· 65 yaşını doldurmuş olup sosyal güvencesi bulunmayan yaşlılar,
· Engelliler ve bakıma muhtaç engelliler ile
· 18 yaşından küçük engelli çocuğu bulunan aileler
Muhtaçlık aylığına başvurabiliyor. Halihazırda ülkemizde 1 milyon 350 bin kişi muhtaçlık aylığından ve dolayısıyla yeşil karttan yararlanıyor.
Yeşil kartlı hangi sağlık hizmetlerini alabiliyor?
Yeşil kart sahipleri herhangi bir sağlık sorunu yaşadıklarında;
- Aile hekimi veya sağlık ocağı gibi devlete ait birinci basamak sağlık kuruluşlarına doğrudan,
- Devlet hastanelerine doğrudan veya aile hekimi ya da sağlık ocağından sevkle,
- Yine devlete ait eğitim ve araştırma hastanelerine sevkle veya doğrudan,
- Acil hallerde ise, kamu hastanelerinde gerekli ve yeterli tedavi imkanlarının olmaması durumunda özel veya vakıf üniversitesi hastanelerine de başvurabilirler.
Torba Kanundan yeşil kartlıya iyi haber!
Bugünkü uygulamada, kaymakamlıklar tarafından verilen yeşil kartlar, kart sahibinin herhangi bir sosyal güvence kapsamında çalışmaya başlamasıyla birlikte iptal ediliyor. Örneğin birkaç aylığına iş bulan bir yeşil kartlı, işten çık(arıl)ınca yeniden yeşil karta müracaat etmek durumunda kalıyor. Yani aynı bürokratik süreç yeni baştan başlıyor.
Bu durum, yeşil kartlıların iş aramada ve geçici işlerde çalışmada isteksiz davranmalarına sebep oluyor. Zira girdiği işte ne kadar çalıştırılacağını bilmeyen ve zar-zor yeşil karta kavuşmuş vatandaş, devamlılığı olan bir işi bulmadıkça çalışmamayı veya kayıt dışı (sigortasız) çalışmayı tercih ediyor.
İşte yeşil kartlılar için yaşanan bu handikap, önümüzdeki günlerde yasalaşacak olan torba kanundaki bir düzenlemeyle çözülüyor. Düzenlemeyle birlikte, işe yerleştirilen yeşil kartlının kartı iptal edilmeyip askıya alınacak. Bu kişi işsiz kalması halinde yeniden yeşil kart çıkarttırmak için uğraşmaksızın, vereceği bir dilekçeyle yeşil kartı tekrar aktif hale gelecek. Bu düzenlemenin hem işsizlik hem de kayıt dışı istihdamla mücadelede avantaj sağlaması bekleniyor.
Dul ve yetime yeşil kart alabilir miyiz?
Soru: Sadettin Bey, mahallemizde bir soba zehirlenmesi faciası yaşandı. Aynı ailede baba ile bir çocuk vefat ederken, anne ile bir çocuk sağ kaldı. Babanın sigorta primleri geride kalanlara aylık bağlanmasına yetmedi. Anne, evlere temizliğe giderek geçimini sağlamaya çalışıyor ve bildiğim kadarıyla sağlık güvenceleri de bulunmuyor. Acaba anne ve çocuk için yeşil kart verilebilir mi? Bunun için ne yapmak gerekiyor? Ferize Azatlı
Cevap: Ferize Hanım, öncelikle mahallenize ve size başsağlığı diliyor ve duyarlılığınız için teşekkür ediyorum. Yetim kalan çocuk 18 yaşından küçükse, zaten 18 yaşını dolduruncaya kadar sağlık güvencesi kapsamında olacak. Anne içinse hemen yeşil karta başvurulabilir. Ayrıca yeşil kart çıkıncaya kadar herhangi bir sağlık sorunları olursa, her ilde bulunan Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfına başvurabilirler. Yeşil kart için kaymakamlığa başvuruda bulunmak yeterli.
Yeşil kartlıya özel hastane bakıyor mu?
Soru: Sadettin Bey, benim yeşil kartım var. Geçtiğimiz aylarda ‘yeşil kartlıya özel hastane yolu açıldı’ diye bir haber duyduk. Bu haber üzerine bir özel hastaneye başvurdum. Ancak böyle bir uygulama olmadığını, yeşil kartlıların sadece devlet hastanelerine başvurabildiğini söylediler. Acaba ben mi yanlış anladım yoksa hastanenin mi konudan haberi yok? D. Şamil Uyar
Cevap: Değerli okurum, haberi doğru duymuşsunuz fakat eksik anlamışsınız. Yeşil kartlılar için özel hastane yolunun açıldığı doğrudur. Fakat önce devlet hastanelerine başvuracaksınız. Eğer durumunuz acilse ve devlet hastanesi imkanları tedavi için elvermiyorsa, özel veya vakıf üniversitesi hastanesine sevkiniz yapılacak. Yani doğrudan özel hastaneye başvuru hakkınız yok.
Yarın: Aile hekimliği hakkında merak ettikleriniz
Sağlık Hizmetleri Rehberi-7
Aile hekimliği hakkında merak ettikleriniz
Sağlıkta Dönüşüm Projesini duymuşsunuzdur. Bu dev proje kapsamında SSK hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na devredildi (2005), Genel Sağlık Sigortasına geçildi (2008/Ekim) ve aile hekimliği uygulaması başlatıldı.
Henüz 81 ilde hayata geçmese de bugün İstanbul dahil Türkiye nüfusunun %75’i aile hekimliği kapsamında. Peki, bundan sonra sağlık hizmetlerinin temelini oluşturacak bu sistem hakkında yeterli bilginiz var mı? İşte dizimizin bugünkü bölümünde bu boşluğu dolduracağız.
Neden aile hekimliği?
Ülkemizde son otuz-kırk yılın hedefiydi aile hekimliği. Koruyucu hekimliği yaygınlaştırmak ve ülkenin sağlık-hastalık haritasını çıkarmak için zorunlu görülüyordu. Aile bireylerinin doğumundan ölümüne kadar bütün sağlık sorunlarını, kullandıkları ilaçları ve uygulanan tedavileri takip edebilmek gerekiyordu. En azından temel sağlık hizmetlerine herkesin kolay ve adil ulaşabilmesi şarttı. Bunun için uzun yıllar sağlık ocağı sistemi denendi fakat istenilen amaca ulaşılamadı. İşte bundan sonra aile hekimliğiyle bu amaca ulaşılmaya çalışılacak.
Aile hekimi ne iş yapacak?
Aile hekimi, kişiye yönelik koruyucu ve birinci basamak sağlık hizmetlerini, gerek kendi muayenehanesinde gereksek belirli günlerde gezici olarak verecek. Yani aile hekimi bulunmayan köy, belde ve kasabalardaki vatandaşın ayağına gidecek. Yine aile hekimi, cezaevi ve huzurevi gibi yerlere de bizzat giderek hizmet verecek.
Aile hekimliğini, ülkemizde eskiden beri uygulanan ‘sağlık ocağı’ sisteminin daha mobilize ve hizmeti ayağa götüren versiyonu olarak düşünebiliriz.
Gerekirse eve de gelecek
Engelli, bakıma muhtaç, evden çıkamayacak kadar hasta veya yaşlı olan vatandaşlar için aile hekimi eve gelecek. Bu kişiler için gerekli muayene ve tedavi hizmetlerini evde verecek.
Sosyal güvence gerekmiyor
Aile hekimleri, görev alanlarına giren bütün muayene, tetkik ve tedavi hizmetlerini ücretsiz olarak verecek. Ayrıca sosyal güvencesi olmayan vatandaşlar da aile hekimliği hizmetlerinden yararlanabilecek. Örneğin Bağ-Kur prim borcundan dolayı sağlık hizmetlerinden yararlanamayan esnaf veya işten çıkarıldığı için sağlık güvencesi sona eren işçi de aile hekimine gidebilecek.
Nasıl başvuracaksınız?
Aile hekimliği hizmetlerinden yararlanabilmeniz için öncelikle sisteme kayıt yaptırmanız gerekiyor. Bunun için de semtinizdeki sağlık ocağı veya toplum sağlığı merkezine başvurmanız yeterli. Ayrıca www.saglik.gov.tr adresinden aile hekiminizi öğrenebilirsiniz. İsterseniz aile hekiminizi kendiniz de seçebilirsiniz.
Aile hekimi, adından da anlaşılacağı üzere bir ailenin tamamına hizmet verecek. Ancak aynı ailedeki herkes aynı hekime kayıtlı olacak diye bir mecburiyet yok. Dileyen aile bireyi başka bir hekimi de seçebilir.
Ülkemizdeki hekim sayısı da dikkate alındığında, her bir aile hekiminin ortalama 3.500 vatandaşa hizmet vermesi planlanıyor.
Sevk zorunlu mu?
Ülkemizde zorunlu sevk zinciri uygulaması henüz başlamadı. Yani bugün için dileyen vatandaş, herhangi bir sağlık sorunu için istediği basamaktaki sağlık kurumuna başvurabiliyor. Ancak sevk zinciri zorunlu olduğunda, öncelikle birinci basamak olan aile hekimine gitmek gerekecek.
Seyahat halinde nasıl tedavi olacaksınız?
Soru: Sadettin Bey, ben İstanbul’da ikamet ediyorum ve aile hekimliği sistemine kaydoldum. Ancak işim gereği şehir dışı seyahatlerim oluyor. Seyahat halinde ihtiyaç olması durumunda hangi aile hekimine başvurmam gerekiyor? Behzat İmren
Cevap: Behzat Bey, seyahat esnasında her nerede ihtiyaç duyarsanız, bulunduğunuz yerdeki aile hekimine ‘misafir hasta’ olarak başvurabileceksiniz.
Kronik rahatsızlıklarda ne yapacaksınız?
Soru: Sadettin Bey, benim babamda solunum yetmezliği var ve haftada birkaç gün cihaza bağlanması gerekiyor. Bu aile hekimliği uygulamasında biz sürekli aile hekiminden sevk mi yaptıracağız? Hasan Talas
Cevap: Hasan Bey, aile hekiminden sevk yaptırma zorunluluğu henüz başlamı. Ancak başlasa bile babanız gibi kronik rahatsızlığı olan (diyaliz, kemoterapi, radyoterapi hastaları vb.) hastalar için sevk zorunluluğu olmayacak. Yani şuan hangi usulle hastaneye gidiyorsanız, aynı usulle devam edeceksiniz.
Aile hekimine ilaç yazdırabilir miyiz?
Soru: Sadettin Bey, annemin psikiyatrik raporu var ve buna göre her ay sağlık ocağından ilaç yazdırıyorum. Şimdi İstanbul’da da aile hekimliğine geçildiğine göre bu ilaçları aile hekimimize mi yazdırmamız gerekiyor? S. U.
Cevap: Değerli okurum, aile hekimlerinin de raporlu ilaçları yazma yetkisi bulunuyor. Dolayısıyla bundan sonra annenizin rapora bağlı ilaçlarını aile hekiminize yazdırabilirsiniz.
Başlamış tedaviler ne olacak?
Soru: Sadettin Bey, bizim ilimizde aile hekimliğine geçildi. Fakat ben kızım için daha önce hastaneye müracaat etmiştim ve tedavi süreci devam ediyor. Bu tedavi için aile hekimine gitmemiz veya bilgi vermemiz gerekecek mi? Ziya Özer
Cevap: Ziya Bey, başlamış tedavi için aile hekimine müracaat etmeniz gerekmiyor. Ancak aile hekiminize bu konuda bilgi vermenizde fayda var.
Yarın: Sizden gelen sorulara cevaplar
Sağlık Hizmetleri Rehberi-8
Bir haftalık yazı dizimizde sağlık hizmetleriyle ilgili merak edilen hemen her konuya değinmeye çalıştık. Bu arada sizlerden de bir hayli soru geldi. İşte dizimizin bu son bölümünü bu soruları cevaplamaya ayıracağız.
Prim borcum varken sağlık yardımlarından yararlanabilir miyim?
Soru: Sadettin Bey, Bağ-Kur prim borcum varken sağlık yardımı alabiliyor muyum? Alamıyorsam primlerim adıma tahakkuk ettiği halde neden sağlık hizmetlerinden yararlanamıyorum? Ayrıca bu borcu ilerde öderken, yararlanmadığım sağlık primleri neden düşülmüyor? Ayhan Karabulut
Cevap: Ayhan Bey, Bağ-Kur (4/b) sigortalısı olarak, sağlık kuruluşlarına başvurduğunuz tarihte 60 günden fazla prim borcunuz varsa sağlık hizmetlerini alamıyorsunuz. 2008 öncesinde bir gün bile prim borcunuz olsa sağlık sigortasından yararlanamıyordunuz. Şimdi bu süre 60 güne çıkarıldı. Burada amaç Bağ-Kur’lularının düzenli prim ödemesini sağlamak. Borcunuzu öderken yararlanmadığınız sağlık primlerinin düşülmesi ise makul bir talep. Belki yetkililerce dikkate alınabilir.
En ucuz sağlık primi kaç lira?
Soru: Sadettin Bey, oğlum üniversiteyi bitirdiği için sağlık yardımlarını benim üzerimden alamıyor. Bu arada KPSS’ye hazırlandığı için herhangi bir işte de çalışmıyor. Oğlumun sadece sağlık primlerini ödeyerek sigorta kapsamına sokabilir miyiz? Bunun için en hesaplı yol hangisidir? Erol Teceren
Cevap: Erol Bey, şuan sadece GSS primi ödemek için SGK müdürlüklerine başvuranlar ya 191 lira ödemek ya da yeşil karta müracaat etmek durumunda kalıyor. Ancak TBMM’de bulunan torba kanun yasalaştığında, oğlunuz aylık 96 lira ödeyerek sigortalı olabilecek. En geç bir ay içinde söz konusu kanunun yürürlüğe girmesini bekliyoruz.
Eşim üzerinden sağlık yardımı alabilir miyim?
Soru: Sadettin Bey, ben emeklilik için prim günümü doldurdum, yaşı bekliyorum. Bu arada sağlık hizmetlerinden yararlanmak için eşimin sigortasından faydalanabilir miyim? Mithat Akbaba
Cevap: Mithat Bey, çalışan veya isteğe bağlı sigorta primi ödeyen eşiniz üzerinden sağlık yardımlarını alabilirsiniz. Ancak eşiniz sadece Genel Sağlık Sigortası primi ödüyorsa, bundan yararlanamıyorsunuz.
Tüp bebekte SGK ne kadar ödüyor?
Soru: Sadettin Bey, yazı dizinizde SGK’nın tüp bebek tedavilerini de ödediğini yazmıştınız. Acaba bu ödemenin tutarı ve şartları konusunda detaylı bilgi verebilir misiniz? R.Ö.
Cevap: Değerli okurum, sizin de takip ettiğiniz üzere 2008/Ekim itibariyle tüp bebek (yardımcı üreme yöntemi) tedavileri de SGK tarafından karşılanmaya başlandı. Ancak SGK, tedavi masrafının tamamını değil, birinci denemede %70’ini, ikinci denemede ise %75’ini karşılıyor. Bunun yanında bazı şartlar daha var. Buna göre;
· Annenin 23-39 yaş aralığında olması,
· Sigortalı annenin veya annenin sigortası yoksa eşinin 5 yıldan beri sigortalı olması ve 900 gün prim ödemesi bulunması,
· Normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olunamadığı ve yardımcı yöntemlerle çocuk sahibi olunabileceği yönünde sağlık kurulu raporu bulunması,
· Son 3 yıl içinde diğer yöntemlerle sonuç alınamadığının rapora bağlanması ve
· Tedavinin SGK ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılması
gerekiyor. Bu şartları bir arada taşıyan ailelerin iki denemeye kadar tedavi masrafları, yukarıdaki oranlarla sınırlı olarak SGK tarafından ödeniyor.
Yetim kız çocuğu sağlık yardımı alamaz mı?
Soru: Sadettin Bey, yazılarınızı daha iyi takip etmek için 2,5 ay önce gazeteye abone oldum. Size bir sorum olacak, biz işin içinde çıkamıyoruz lütfen yardımcı olun bize. Bir kız çocuğu, yaklaşık 3,5 yıl önce babası öldü ve kendisi, kız kardeşi ve bir de annesi var. Şuan sadece annesi dul aylığı ve dolayısıyla sağlık hizmeti alabiliyor. Kendisi ve kız kardeşi ne maaş ne de sağlık hizmeti alamıyor. Ben bu kızların da yetim aylığı alabileceğini söyledim. Bu arada 3 gün önce bu kızın sağlık hizmeti alması için sigorta girişi yaptılar. Ben yanlış yaptıklarını söyledim ama siz ne dersiniz? S.S.
Cevap: Değerli okurum, kız çocukları yaşları ne olursa olsun evli olmamak ve çalışmamak koşuluyla babalarından yetim aylığı alabilirler. Dolayısıyla bahsettiğiniz her iki kız çocuğu da yetim aylığı alabilir. Yetim aylığı sayesinde de bütün sağlık yardımlarından yararlanabilirler. Bahsettiğiniz bayanın sigortası başlatılmış olsa bile, kesildiği taktirde yine yetim aylığına başvurabileceklerdir.
Diş protezlerimi SGK karşılar mı?
Soru: Sadettin Bey, ben 33 yıldır SSK kapsamında halen çalışmakta olan bir sigortalıyım. Bu ara diş protezlerim yapılacak. Semtimdeki özel diş hekimine protezlerimi yaptırırsam faturayı SGK öder mi? M.Yılmaz Emre
Cevap: Değerli okurum, diş tedavileri (protezler dahil) sosyal güvence kapsamında SGK tarafından karşılanıyor. Fakat diş tedavilerinde doğrudan özel (serbest) diş hekimine başvuramıyorsunuz. Önce kamu hastanesindeki diş kliniğine müracaat ediyorsunuz. Burada işlemin türüne göre 60, 90 veya 180 gün içinde işlem yapılamayacağına dair rapor düzenlenirse, bu raporla özele sevk ediliyorsunuz. Ancak %40 ve üzeri engelli olan sigortalılar, kamu hastanesinden sevke gerek kalmadan, doğrudan özel diş hekimine başvurabiliyorlar.
Türkiye’de sağlık yardımı alamaz mıyım?
Soru: Merhaba Saadettin Bey. Ben yurtdışında, Norveç’te 1974 tarihinden beri çalışıp 2006 yılında emekli oldum. Daha sonra Türkiye’den 2008 yılında yurtdışı hizmet borçlanmasıyla emekli oldum. Fakat SGK yetkilileri, benim Türkiye’de ikamet etmediğimi söyleyerek Türkiye’de sağlık hizmetlerinden yararlanamayacağımı söylediler. Ben yılın birkaç ayını Norveç’te, geri kalan kısmını Türkiye’de geçiriyorum ama ikametim Norveç’te bulunuyor. Bu durumda Türkiye’de sağlık yardımlarını alamaz mıyım? Azmi İpek
Cevap: Azmi Bey, Türkiye’de kimlerin Genel Sağlık Sigortası kapsamında sayılacağı 5510 sayılı Kanunun 60. Maddesinde sayılıyor. Burada en temel şart olarak da Türkiye’de ikamet etme şartı aranıyor. Dolayısıyla Türkiye’den emekli olsanız bile, ikametinizi Norveç’ten Türkiye’ye getirmediğiniz sürece sağlık yardımlarını alamazsınız.
Bitirirken…
Yazı dizimiz bugün sona erdi. Ancak buraya sığdıramadığımız sorularınızın cevabını ‘Çalışanın Köşesi’nde bulabilirsiniz. Görüşmek üzere…
