Özel Hastanelerde Medikal Muhasebe ve SGK Faturalandırmada En Sık Yapılan 10 Hata
Özel hastanelerde medikal muhasebe ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) faturalandırma süreçleri, hem mali sürdürülebilirlik hem de yasal uyumluluk açısından büyük önem taşımaktadır. Ancak bu süreçlerin karmaşıklığı nedeniyle pek çok hastanede tekrarlayan hatalar yaşanmakta, bu da ödemelerin gecikmesine, kesintilere ve cezai yaptırımlara yol açmaktadır. Bu makalede, uygulamada en sık karşılaşılan 10 medikal muhasebe hatasına ve bu hataların nasıl önlenebileceğine değinilecektir.
1. Provizyon Alınmadan Sunulan Hizmetler
SGK kapsamında olan hastalara provizyon alınmadan verilen hizmetler, daha sonra faturalandırılamamakta ya da reddedilmektedir. Özellikle acil servis dışı işlemlerde provizyon alınması zorunludur.
2. Yanlış Branş Üzerinden Faturalandırma
Hekimin uzmanlık alanına uygun olmayan branştan yapılan faturalandırmalar, SGK tarafından reddedilme sebebidir. Örneğin, dahiliye uzmanının yaptığı işlemin kardiyoloji branşında faturalandırılması veya tersi durum gibi.
3. Eksik veya Uygun Olmayan Epikriz ve Hasta Kayıtları
SGK denetimlerinde en çok dikkat edilen belgelerden biri epikrizlerdir. Epikrizlerin eksik, standart dışı ya da tıbbi müdahaleleri yetersiz açıklayan biçimde düzenlenmesi ödeme kesintisine neden olmaktadır. Olası denetimlerde bu dokümanların açıklanabilir olmasına dikkat edilmelidir.
4. Usulsüz Malzeme Kullanımı ve Belgelendirme Eksikliği
Özellikle ortopedi ve kardiyoloji gibi alanlarda kullanılan tıbbi malzemelerin SGK’ya uygun şekilde belgelendirilmemesi veya faturalanmaması, hem ödemelerin kesilmesine hem de iade taleplerine neden olmaktadır.
5. Yanlış ICD-10 Kodu Kullanımı
Tanı kodlarının hatalı ya da birbirinden bağımsız olması, işlemin tıbbi gerekçelendirmesini zayıflatır. Bu durum SGK’nın işlemi medikal açıdan sorgulamasına ve red kararına neden olmaktadır.
6. Paket Dışı İşlemlerin Paket İçinden Gösterilmesi
SGK, paket işlemlerde dışarıdan girilen işlemleri sıkı denetlemektedir. Paket dışı işlemlerin, haksız kazanç sağlamak amacıyla paket içinden gösterilmesi büyük yaptırımlar doğurabilmektedir.
7. Hekim İzin ve Yurtdışı Takibinin Yapılmaması
SGK Medula sistemi, izinde veya yurtdışında bulunan hekim adına işlem faturalandırılmasına izin vermemektedir. Fakat medikal muhasebe birimi ile hastane İK sistemi arasındaki kopukluklar, bazen izindeki veya yurtdışındaki hekim adına işlem fatura edilmesine yol açmakta, bu durumun tespiti hastane aleyhine kesinti ve cezai şart uygulanması anlamına gelmektedir.
8. Eş Zamanlı İşlemlerde Zaman Çakışmaları
Aynı anda iki branşta işlem yapılması mümkün olmayan durumlarda, hasta kayıtlarında çakışan zaman dilimleri SGK tarafından “hayali hizmet” şüphesiyle reddedilmektedir.
9. Günlük Yatış Sayılarında Uyumsuzluk
Yatış süresi ile faturalandırılan hizmetlerin sayısı arasında mantıksızlıklar varsa — örneğin bir gün yatışta beş farklı işlem gösterilmesi gibi — SGK bu işlemleri reddetmektedir.
10. Rapor ve Onay Eksiklikleri (Heyet, Onam vb.)
SGK bazı işlemler için önceden heyet raporu, e-reçete ya da hasta onam formu istemektedir. Bu belgelerin eksik olması, işlemin ödenmesini imkânsız hale getirebilmektedir.
Sonuç olarak özel hastanelerde medikal muhasebe süreçleri, sadece muhasebesel bilgi değil, aynı zamanda sağlık mevzuatına ve SGK düzenlemelerine hâkimiyet gerektirir. Yukarıda sayılan hatalar, hastanelerin ciddi mali kayıplar yaşamasına neden olabilir. Bu nedenle, hem sistematik denetim mekanizmalarının kurulması hem de personelin sürekli eğitimi büyük önem taşımaktadır.
16.06.2025
Dr. Sadettin Orhan
İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı
E. SGK Müfettişi
Özel hastanelerde medikal muhasebe ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) faturalandırma süreçleri, hem mali sürdürülebilirlik hem de yasal uyumluluk açısından büyük önem taşımaktadır. Ancak bu süreçlerin karmaşıklığı nedeniyle pek çok hastanede tekrarlayan hatalar yaşanmakta, bu da ödemelerin gecikmesine, kesintilere ve cezai yaptırımlara yol açmaktadır. Bu makalede, uygulamada en sık karşılaşılan 10 medikal muhasebe hatasına ve bu hataların nasıl önlenebileceğine değinilecektir.
1. Provizyon Alınmadan Sunulan Hizmetler
SGK kapsamında olan hastalara provizyon alınmadan verilen hizmetler, daha sonra faturalandırılamamakta ya da reddedilmektedir. Özellikle acil servis dışı işlemlerde provizyon alınması zorunludur.
2. Yanlış Branş Üzerinden Faturalandırma
Hekimin uzmanlık alanına uygun olmayan branştan yapılan faturalandırmalar, SGK tarafından reddedilme sebebidir. Örneğin, dahiliye uzmanının yaptığı işlemin kardiyoloji branşında faturalandırılması veya tersi durum gibi.
3. Eksik veya Uygun Olmayan Epikriz ve Hasta Kayıtları
SGK denetimlerinde en çok dikkat edilen belgelerden biri epikrizlerdir. Epikrizlerin eksik, standart dışı ya da tıbbi müdahaleleri yetersiz açıklayan biçimde düzenlenmesi ödeme kesintisine neden olmaktadır. Olası denetimlerde bu dokümanların açıklanabilir olmasına dikkat edilmelidir.
4. Usulsüz Malzeme Kullanımı ve Belgelendirme Eksikliği
Özellikle ortopedi ve kardiyoloji gibi alanlarda kullanılan tıbbi malzemelerin SGK’ya uygun şekilde belgelendirilmemesi veya faturalanmaması, hem ödemelerin kesilmesine hem de iade taleplerine neden olmaktadır.
5. Yanlış ICD-10 Kodu Kullanımı
Tanı kodlarının hatalı ya da birbirinden bağımsız olması, işlemin tıbbi gerekçelendirmesini zayıflatır. Bu durum SGK’nın işlemi medikal açıdan sorgulamasına ve red kararına neden olmaktadır.
6. Paket Dışı İşlemlerin Paket İçinden Gösterilmesi
SGK, paket işlemlerde dışarıdan girilen işlemleri sıkı denetlemektedir. Paket dışı işlemlerin, haksız kazanç sağlamak amacıyla paket içinden gösterilmesi büyük yaptırımlar doğurabilmektedir.
7. Hekim İzin ve Yurtdışı Takibinin Yapılmaması
SGK Medula sistemi, izinde veya yurtdışında bulunan hekim adına işlem faturalandırılmasına izin vermemektedir. Fakat medikal muhasebe birimi ile hastane İK sistemi arasındaki kopukluklar, bazen izindeki veya yurtdışındaki hekim adına işlem fatura edilmesine yol açmakta, bu durumun tespiti hastane aleyhine kesinti ve cezai şart uygulanması anlamına gelmektedir.
8. Eş Zamanlı İşlemlerde Zaman Çakışmaları
Aynı anda iki branşta işlem yapılması mümkün olmayan durumlarda, hasta kayıtlarında çakışan zaman dilimleri SGK tarafından “hayali hizmet” şüphesiyle reddedilmektedir.
9. Günlük Yatış Sayılarında Uyumsuzluk
Yatış süresi ile faturalandırılan hizmetlerin sayısı arasında mantıksızlıklar varsa — örneğin bir gün yatışta beş farklı işlem gösterilmesi gibi — SGK bu işlemleri reddetmektedir.
10. Rapor ve Onay Eksiklikleri (Heyet, Onam vb.)
SGK bazı işlemler için önceden heyet raporu, e-reçete ya da hasta onam formu istemektedir. Bu belgelerin eksik olması, işlemin ödenmesini imkânsız hale getirebilmektedir.
Sonuç olarak özel hastanelerde medikal muhasebe süreçleri, sadece muhasebesel bilgi değil, aynı zamanda sağlık mevzuatına ve SGK düzenlemelerine hâkimiyet gerektirir. Yukarıda sayılan hatalar, hastanelerin ciddi mali kayıplar yaşamasına neden olabilir. Bu nedenle, hem sistematik denetim mekanizmalarının kurulması hem de personelin sürekli eğitimi büyük önem taşımaktadır.
16.06.2025
Dr. Sadettin Orhan
İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı
E. SGK Müfettişi
