
Hastane Denetimlerinde Sürelere Dikkat
Özel hastaneler SGK tarafından sürekli olarak denetime tabi tutuluyor. Bu denetimlerin başında ise fatura geri ödemeleri geliyor. Bununla birlikte başka sebeplerle de SGK ile karşı karşıya gelinmesi mümkün. İhbar ve şikâyetler nedeniyle yapılan denetimler, sağlık hizmet sunucuları hakkında SGK tarafından yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine göre yapılan planlı inceleme ve kontroller, SGK’nın yaptığı risk analizleri neticesinde gerçekleştirilen gerekçeli denetimler, sosyal sigorta mevzuatına dayalı denetimler (kayıtdışı personel çalıştırma, iş kazası/meslek hastalığı, prim belgelerinin geç verilmesi, teşviklerden haksız yere faydalanma vb. sebepler) ve asgari işçilik denetimleri bunlardan bazıları.
Nelere Dikkat Etmeli?
Özel hastaneler faaliyetleri sonucunda SGK ile uyuşmazlığa düşmemek, yaptırımlarla karşı karşıya kalmamak ve fatura geri ödemelerini sorunsuz bir şekilde almak için birçok hususa dikkat etmeleri gerekiyor. Bunlardan en önemli olarak gördüğümüz bazılarını şöyle sayabiliriz:
Savunmada Süre Önemli
Yapılan kontrol ve denetimlerde SGK ile yapılan hizmet alım sözleşmesi gereğince ceza koşulu ve/veya fesih uygulamasını gerektiren bir fiilin tespiti halinde 20 gün içinde özel hastaneden yazılı savunma isteniyor.
Savunma talep yazısının tebliğ tarihinden itibaren 10 iş günü içinde hastane savunmasını vermelidir. Kurum, gerekli gördüğü hallerde bu süreyi uzatabilir Kurum Müfettişlerince yapılan inceleme veya soruşturmalarda savunmalar Müfettişlerce alınır.
Süresi içerisinde savunma verilmemesi veya verilen savunmanın değerlendirilmesi sonucunda ceza koşulu ve/veya fesih uygulanmasına karar verilmesini müteakip hastaneye gerekli tebliğ yapılır.
İtiraz Süreleri Nasıl?
Özel hastanelerin SGK’nın yaptığı işlemler ve denetimlerle ilgili itiraz hakkı bulunuyor. Buna göre;
Nereye dava açılabilir?
Şayet yapılan itirazlar kabul edilmezse özel hastanelerin dava açma hakları bulunuyor. Ancak burada dava açılacak merciinin doğru belirlenmesi çok önemli. Aksi halde gereksiz zaman kaybı ve yargı masrafı ortaya çıkabilir. Buna göre;
Özel hastaneler SGK tarafından sürekli olarak denetime tabi tutuluyor. Bu denetimlerin başında ise fatura geri ödemeleri geliyor. Bununla birlikte başka sebeplerle de SGK ile karşı karşıya gelinmesi mümkün. İhbar ve şikâyetler nedeniyle yapılan denetimler, sağlık hizmet sunucuları hakkında SGK tarafından yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine göre yapılan planlı inceleme ve kontroller, SGK’nın yaptığı risk analizleri neticesinde gerçekleştirilen gerekçeli denetimler, sosyal sigorta mevzuatına dayalı denetimler (kayıtdışı personel çalıştırma, iş kazası/meslek hastalığı, prim belgelerinin geç verilmesi, teşviklerden haksız yere faydalanma vb. sebepler) ve asgari işçilik denetimleri bunlardan bazıları.
Nelere Dikkat Etmeli?
Özel hastaneler faaliyetleri sonucunda SGK ile uyuşmazlığa düşmemek, yaptırımlarla karşı karşıya kalmamak ve fatura geri ödemelerini sorunsuz bir şekilde almak için birçok hususa dikkat etmeleri gerekiyor. Bunlardan en önemli olarak gördüğümüz bazılarını şöyle sayabiliriz:
- Hasta kabulünde kimlik ve müstahaklık tespiti dikkatlice yapılmalı
- İlave ücret tahsilinde Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT’da) yer alan kurallara dikkat edilmeli ve hastaneye ilave ücret tabelası mutlaka asılmalı
- Fatura ve eki belgeler süresinde SGK’ya teslim edilmeli
- Reklam, kampanya ve yönlendirme yasaklarına riayet edilmeli
- Hastanenin ortaklık yapısı ve adresine ilişkin bildirimler süresinde yapılmalı
- Yeterli ve yetkin personel çalıştırmalı (Örneğin; Kurumla sözleşme yaptığı her bir branşta ayrı ayrı olmak üzere görev yapan hekimlerin, acil serviste görev yapan hekimler hariç olmak üzere, en az %70’i üzerinden hizmet sunmak zorundadır.)
- SUT’da ve ekinde yer alan tablolardaki sınırlamalar ve kurallara dikkat edilmeli
- Özellikle ameliyat epikrizleri, konsültasyon talepleri ve tatkik/tahlil belgeleri gibi ekler dikkatlice düzenlenmeli
Savunmada Süre Önemli
Yapılan kontrol ve denetimlerde SGK ile yapılan hizmet alım sözleşmesi gereğince ceza koşulu ve/veya fesih uygulamasını gerektiren bir fiilin tespiti halinde 20 gün içinde özel hastaneden yazılı savunma isteniyor.
Savunma talep yazısının tebliğ tarihinden itibaren 10 iş günü içinde hastane savunmasını vermelidir. Kurum, gerekli gördüğü hallerde bu süreyi uzatabilir Kurum Müfettişlerince yapılan inceleme veya soruşturmalarda savunmalar Müfettişlerce alınır.
Süresi içerisinde savunma verilmemesi veya verilen savunmanın değerlendirilmesi sonucunda ceza koşulu ve/veya fesih uygulanmasına karar verilmesini müteakip hastaneye gerekli tebliğ yapılır.
İtiraz Süreleri Nasıl?
Özel hastanelerin SGK’nın yaptığı işlemler ve denetimlerle ilgili itiraz hakkı bulunuyor. Buna göre;
- Fatura geri ödemeleri ile ilgili olarak, fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine 5 iş günü içinde SGK bilgi işlem sistemi üzerinden itiraz edebilirler. (Üniversite hastanelerinde bu süre 10 iş günüdür.)
- SUT ve SGK protokolüne uygunluğa yönelik yapılan denetimler sonucunda kesilen para cezalarına karşı, ceza koşulunun tebliğ tarihinden itibaren 10 gün içinde sözleşmenin yürütümünü yapan ilgili birime itiraz edilebilir.
- SUT ve SGK protokolüne uygunluğa yönelik yapılan denetimler sonucunda sözleşmenin feshine karar verilirse feshin tebliğ tarihinden itibaren 10 gün içinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne itiraz edilebilir.
- 5510 sayılı Kanunun 102. maddesine istinaden kesilen idari para cezaları için tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içinde Kuruma itiraz edilebilir.
- SGK tarafından tahakkuk ettirilen ve tebliğ edilen prim borcuna karşı tebliğ tarihinden itibaren bir ay içinde Kuruma itiraz edilebilir.
Nereye dava açılabilir?
Şayet yapılan itirazlar kabul edilmezse özel hastanelerin dava açma hakları bulunuyor. Ancak burada dava açılacak merciinin doğru belirlenmesi çok önemli. Aksi halde gereksiz zaman kaybı ve yargı masrafı ortaya çıkabilir. Buna göre;
- Fatura geri ödemeleri ve SGK protokolünden kaynaklanan (cezai şart, fesih gibi) uyuşmazlıklarda asliye hukuk mahkemesine başvurulmalıdır.
- 5510 sayılı Kanunun 102. maddesine istinaden kesilen idari para cezaları için itirazı reddedilenler, kararın kendilerine tebliğ edildiği tarihten itibaren otuz gün içinde yetkili idare mahkemesine başvurmalıdır.
- SGK tarafından tahakkuk ettirilen ve tebliğ edilen prim borcuna karşı itirazın reddi halinde işveren, kararın tebliğ tarihinden itibaren bir ay içinde yetkili iş mahkemesine başvurabilir.