SGK Eczane Faturalarını Nasıl İnceler?
Eczaneler, hastalara vermiş oldukları hizmetler sonucunda SGK tarafından ödenecek tutarlar için fatura düzenliyor. Daha sonra fatura dönemlerine göre düzenlenen fatura ile eki belgelerin SGK tarafından incelenmesi gerekiyor.
Eczaneler faturalarını SGK’ya inceletirken iki yöntemden birini seçmek zorunda:
Tam İnceleme Talebi Sözleşmede Belirtilmeli
Eczaneler, sözleşme yapılması/yenilenmesi aşamasında faturalarının kontrolünde örnekleme yönteminin kullanılıp kullanılmaması hakkında tercihini Kuruma vereceği dilekçe ile bildirir. Tercihte bulunulmaması halinde örnekleme yöntemi kabul edilmiş sayılıyor.
Örnekleme yapılarak fatura incelenmesi yöntemini kabul eden eczacı tarafından Kuruma gönderilen fatura ve eki belgeler, teslim tarihinden itibaren en geç 60 (altmış) gün içerisinde örnekleme yöntemiyle incelenir ve inceleme sonucunda tespit edilen hata oranı reçetelerin kendi gruplarına uygulanarak ödeme gerçekleştirilir.
Örnekleme yöntemini kabul eden eczacılara 60 (altmış) günden önce avans ödemesi de yapılabiliyor
Reçete Grubuna Göre İnceleme
Eczane faturaları incelenirken düzenlenen reçete grupları büyük öneme sahip. Peki reçete grupları ne anlama geliyor?
Örneklenecek Fatura Miktarı Nedir?
Eczaneler tarafından karşılanan reçetelerden;
a) A grubu reçeteler %10,
b) B grubu reçeteler %5,
c) C grubu reçeteler;
1) Sıralı dağıtım kapsamı dışında kalan ve ayrı faturalandırılan reçetelerin tamamı,
2) Sıralı dağıtım kapsamında olmasına rağmen ayrı faturalandırılan reçetelerin tamamı,
3) Sıralı dağıtım kapsamında olan diğer reçeteler %10 oranında,
genel sonuçlar verecek şekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
Şayet fatura gruplarındaki reçete sayısı 10’dan az ise reçetelerin tamamı incelenir. Örneklemin 10 adetten az olması durumunda da reçete sayısı 10’a tamamlanır.
Ayrıca, SGK ihtiyaç duyduğu hallerde fatura eki belgelerin tamamını incelemeye yetkilidir.
Nasıl İtiraz Edilir?
Eczanelerin SGK tarafından yapılan fatura inceleme sonuçlarına ve kesinti tutarlarına itiraz etme hakkı bulunuyor. Buna göre eczane, incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz yönündeki kararını, Kurum bilgi işlem sisteminde “incelendi” ibaresinin belirdiği veya tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günü içinde Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden bildirebilir.
İtiraza konu her bir reçeteye ilişkin gerekçelerin yer aldığı itiraz dilekçesi Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birimine verilir.
İtirazların faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslının elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 iş günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir.
Gerekçe Belirtilmeli
İtiraz dilekçesinde mutlaka her bir reçete ile ilgili itiraz ayrı ayrı gerekçelendirilerek yapılmalı. İtiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemiş olan itirazlar değerlendirmeye alınmaz.
Şayet yukarıda belirtilen süre içinde itiraz edilmezse veya itiraz dilekçesinde herhangi bir gerekçe belirtilmezse kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
İtirazı Kim İnceler?
İtiraz başvurularının değerlendirilmesi örnekleme yönteminin seçilmesine ve kesinti oranına göre değişiyor. Buna göre;
1- Örnekleme yöntemi seçilmişse;
a) Kesinti oranı A ve C grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in altında olması halinde itiraz Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonunca incelenir,
b) Kesinti oranı A ve C grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması halinde itiraz Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonunca ya da reçetelerin tümünün incelenmesi şartıyla reçete inceleyen birimlerce incelenir.
c) Tamamı incelenen reçetelerde kesinti oranının artması durumunda örneklem dışındaki reçeteler için ayrıca itirazda bulunulabilir.
2- Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonu tarafından kararlar en fazla 30 iş günü içerisinde ve oy birliği ile alınır. Eşitlik olması halinde konu Eczane İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonuna intikal ettirilir.
Eczaneler, hastalara vermiş oldukları hizmetler sonucunda SGK tarafından ödenecek tutarlar için fatura düzenliyor. Daha sonra fatura dönemlerine göre düzenlenen fatura ile eki belgelerin SGK tarafından incelenmesi gerekiyor.
Eczaneler faturalarını SGK’ya inceletirken iki yöntemden birini seçmek zorunda:
- Faturaların tümünü inceletmek
- Örnekleme yöntemini seçmek
Tam İnceleme Talebi Sözleşmede Belirtilmeli
Eczaneler, sözleşme yapılması/yenilenmesi aşamasında faturalarının kontrolünde örnekleme yönteminin kullanılıp kullanılmaması hakkında tercihini Kuruma vereceği dilekçe ile bildirir. Tercihte bulunulmaması halinde örnekleme yöntemi kabul edilmiş sayılıyor.
Örnekleme yapılarak fatura incelenmesi yöntemini kabul eden eczacı tarafından Kuruma gönderilen fatura ve eki belgeler, teslim tarihinden itibaren en geç 60 (altmış) gün içerisinde örnekleme yöntemiyle incelenir ve inceleme sonucunda tespit edilen hata oranı reçetelerin kendi gruplarına uygulanarak ödeme gerçekleştirilir.
Örnekleme yöntemini kabul eden eczacılara 60 (altmış) günden önce avans ödemesi de yapılabiliyor
Reçete Grubuna Göre İnceleme
Eczane faturaları incelenirken düzenlenen reçete grupları büyük öneme sahip. Peki reçete grupları ne anlama geliyor?
- A grubu reçete: Günübirlik tedavi reçeteleri de dâhil olmak üzere yatan hasta reçetelerini ve sağlık raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteleri,
- B grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura edilmesine ilişkin düzenleme olmayan veya içeriğinde herhangi bir raporlu ilaç bulundurmayan ayaktan hasta reçetelerini,
- C grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura edilmesine ilişkin düzenleme olan reçeteler ile sıralı dağıtım sistemine tabi reçeteleri,
Örneklenecek Fatura Miktarı Nedir?
Eczaneler tarafından karşılanan reçetelerden;
a) A grubu reçeteler %10,
b) B grubu reçeteler %5,
c) C grubu reçeteler;
1) Sıralı dağıtım kapsamı dışında kalan ve ayrı faturalandırılan reçetelerin tamamı,
2) Sıralı dağıtım kapsamında olmasına rağmen ayrı faturalandırılan reçetelerin tamamı,
3) Sıralı dağıtım kapsamında olan diğer reçeteler %10 oranında,
genel sonuçlar verecek şekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
Şayet fatura gruplarındaki reçete sayısı 10’dan az ise reçetelerin tamamı incelenir. Örneklemin 10 adetten az olması durumunda da reçete sayısı 10’a tamamlanır.
Ayrıca, SGK ihtiyaç duyduğu hallerde fatura eki belgelerin tamamını incelemeye yetkilidir.
Nasıl İtiraz Edilir?
Eczanelerin SGK tarafından yapılan fatura inceleme sonuçlarına ve kesinti tutarlarına itiraz etme hakkı bulunuyor. Buna göre eczane, incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz yönündeki kararını, Kurum bilgi işlem sisteminde “incelendi” ibaresinin belirdiği veya tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günü içinde Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden bildirebilir.
İtiraza konu her bir reçeteye ilişkin gerekçelerin yer aldığı itiraz dilekçesi Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birimine verilir.
İtirazların faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslının elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 iş günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir.
Gerekçe Belirtilmeli
İtiraz dilekçesinde mutlaka her bir reçete ile ilgili itiraz ayrı ayrı gerekçelendirilerek yapılmalı. İtiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemiş olan itirazlar değerlendirmeye alınmaz.
Şayet yukarıda belirtilen süre içinde itiraz edilmezse veya itiraz dilekçesinde herhangi bir gerekçe belirtilmezse kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
İtirazı Kim İnceler?
İtiraz başvurularının değerlendirilmesi örnekleme yönteminin seçilmesine ve kesinti oranına göre değişiyor. Buna göre;
1- Örnekleme yöntemi seçilmişse;
a) Kesinti oranı A ve C grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in altında olması halinde itiraz Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonunca incelenir,
b) Kesinti oranı A ve C grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması halinde itiraz Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonunca ya da reçetelerin tümünün incelenmesi şartıyla reçete inceleyen birimlerce incelenir.
c) Tamamı incelenen reçetelerde kesinti oranının artması durumunda örneklem dışındaki reçeteler için ayrıca itirazda bulunulabilir.
2- Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Eczane İtiraz Değerlendirme Komisyonu tarafından kararlar en fazla 30 iş günü içerisinde ve oy birliği ile alınır. Eşitlik olması halinde konu Eczane İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonuna intikal ettirilir.
23.10.2017
Dr. Mehmet BULUT
İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı
Twitter: @mhmtblt79
Dr. Mehmet BULUT
İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı
Twitter: @mhmtblt79
